1英屬百慕達商滙豐人壽保險國際有限公司台灣分公司 人身保險要保書人身保險要保書 核准備查日期及文號：98.07.13滙壽事字第09060號函備查 99.12.15 滙壽精字第10043號函備查 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則， 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。 保險約各項權利義務皆詳於保單條款，消費者務必詳加閱讀解，並把握保單約撤銷之時效（收到保單翌日起算十日內）。本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則， 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。 保險約各項權利義務皆詳於保單條款，消費者務必詳加閱讀解，並把握保單約撤銷之時效（收到保單翌日起算十日內）。 有關英屬百慕達商滙豐人壽保險國際有限公司台灣分公司(簡稱滙豐人壽)之公開資訊（含保單條款等商品 資訊），請查閱滙豐人壽網站有關英屬百慕達商滙豐人壽保險國際有限公司台灣分公司(簡稱滙豐人壽)之公開資訊（含保單條款等商品 資訊），請查閱滙豐人壽網站http:/www.hsbcinsurance.com.tw或透過免費服務電話或透過免費服務電話0800-66-1311查詢。查詢。 基基 本本 資資 料料 一、被保險人一、被保險人 *被保險人的投保年齡，以足歲計算，但未滿一歲的零數超過六個月者，加算一歲。 *本欄由本公司業務員輔助填寫 姓 名 性別 出生日期 *投保年齡身分證號碼 婚姻狀況 國籍 男 女 西元 年 月 日歲單身 已婚 中華民國 其他 住所 (戶籍地址) 請勿填寫郵政信箱 郵遞區號 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓之 市 區市 里 街 聯絡電話 住宅( ) 公司( ) 傳真( ) 行動電話 服務機構名稱： 職位： *職業類別：第 級服務機構地址 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓之 市 區市 里 街 E-mail： 生活習慣 1. 是否或曾有飲酒習慣？如有，每週飲酒_瓶，種類_，約持續_年 2. 是否或曾有嚼食檳榔？如有，每天嚼食檳榔_顆，約_年 是 否 是 否 二、要保人二、要保人 同被保險人同被保險人（仍需勾選或填寫收費（仍需勾選或填寫收費/聯絡聯絡/保單郵寄地址）保單郵寄地址） 姓 名 性別 出生日期 年齡 身分證號碼 婚姻狀況 國籍 男 女 西元 年 月 日歲 單身 已婚 中華民國 其他 住所 (戶籍地址) 請勿填寫郵政信箱 同被保險人住所(戶籍地址) 郵遞區號 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓之 市 區市 里 街 收費/聯絡/ 保單郵寄地址 請勿填寫郵政信箱 同被保險人住所(戶籍地址) 同要保人住所(戶籍地址) 其他:請詳填下欄 郵遞區號 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓之 市 區市 里 街 【滙豐人壽依前開指定之地址寄送保險單等相關文件，保單收到日(包含本人及代收人收受)即為掛號收件回執聯之 郵戳日期，保單約撤銷之時效即為自掛號收件回執聯郵戳日期之翌日起算十日內。如上述郵寄地址變更或因故 可能無法收受時，應立即以書面通知滙豐人壽處理。】 與被保險人關係： E-mail： 聯絡電話 住宅( ) 公司( ) 傳真( ) 行動電話 服務機構名稱： 職位： 工作內容： 三、受益人三、受益人(要保人有權申請受益人之變更：滿期 /祝壽保險金受益人若未指定則為被保險人本人；身故受益人未指定時，則為被保險人之法定繼承人。) 保險金種類 姓 名 身分證號碼 與被保險人關係 保險金給付方式 (1) (2) 滿期保險金 (祝壽保險金) (3) 1.按填寫順位 2.均分 3.比例： (1) % (2) % (3) % *如未勾選，本公司以均分辦理 (1) (2) 身故保險金 (喪葬費用保險金) (3) 1.按填寫順位 2.均分 3.比例： (1) % (2) % (3) % *如未勾選，本公司以均分辦理 註：倘身故受益人非被保險人之直系血親、配偶者，請註明原因。 2保保 險險 內內 容容 四、投保內容（金額單位：新台幣）四、投保內容（金額單位：新台幣） 本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。 本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。 商品名稱 投保金額 繳費年期 滙豐人壽大未來不分紅養老保險 滙豐人壽大守護不分紅定期壽險 滙豐人壽新大安心傷害保本保險 _ 萬元整 _ 年限繳 滙豐人壽新好醫靠日額醫療養老保險 滙豐人壽醫極棒終身醫療健康保險(註 1)元整 15 年 20 年 10 年 20 年 主約(一) 滙豐人壽延年益壽防癌養老保險 (註 2) 萬元整10 年 附約 滙豐人壽傷害保險附約 _ 萬元整滙豐人壽新大安心傷害保本保險與滙豐 人壽新好醫靠日額醫療養老保險不可附 加本附約 滙豐人壽大未來不分紅養老保險 滙豐人壽大守護不分紅定期壽險 滙豐人壽新大安心傷害保本保險 _ 萬元整 _ 年限繳 滙豐人壽新好醫靠日額醫療養老保險 滙豐人壽醫極棒終身醫療健康保險(註 1)元整 15 年 20 年 10 年 20 年 主約(二) 滙豐人壽延年益壽防癌養老保險 (註 2) 萬元整10 年 附約 滙豐人壽傷害保險附約 _ 萬元整滙豐人壽新大安心傷害保本保險與滙豐 人壽新好醫靠日額醫療養老保險不可附 加本附約 註 1：本保險之被保險人非因約定之保險事故而致保險約效力終止時，本公司將依保單條款之約定退還未滿期保險費。 註 2：本保險當被保險人身故致約終止時，因其費率計算已考慮死亡脫退因素，故其他未給付部分無解約金。 五、投保經歷五、投保經歷: A. 是否曾申請投保人身保險或在保單申請復效時，被拒保、延期、加費承保或附條件承保之情形？1.是 2.否 若是請詳公司名稱、申請日期、原因： B. 除本約外是否已經購買其他公司之人身保險？若是請詳.1.是 2.否 公司名稱 壽險保額 重大疾病 傷害險 醫療險 癌症險 投保日期 萬元 萬元萬元元/日元/日 萬元 萬元萬元元/日元/日 萬元 萬元萬元元/日元/日 六、繳費方式六、繳費方式: (如選擇信用卡或銀行帳戶自動轉帳，請填寫保險費付款授權申請暨約定書。) 繳法 年繳 月繳(首期應繳二個月保費) 首期保費 1. 信用卡 2. 匯款 3. 自動轉帳 續期繳費1. 信用卡 2. 自動轉帳 七、保險費自動墊繳：七、保險費自動墊繳：(投保滙豐人壽醫極棒終身醫療健康保險者，免勾選) 您是否同意當第二期以後的分期保險費於超過寬限期間仍未交付，且本約(含主約、附約及以後附加之附約)已積有保 單價值準備金時，本公司自動以本約當時的保單價值準備金(如有保險單借款者，以扣除其借款本息後的餘額)，同時墊繳 主約及所有附加之附約應付的保險費及利息，使約繼續有效? 同意 不同意 (墊繳保險費的利息，自寬限期間終的翌日起，按當時本公司宣告的保險費自動墊繳利率計算，並應於墊繳日後之翌日開 始償付利息；但要保人自應償付利息之日起，未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者，本公司得將其利息滾入墊繳 保險費後再行計息。) 3告告 知知 事事 項項 要保人及被保險人就下告知事項應詳實告知，並應親自填寫。如違反誠實告知影響危險評估，依保險法第 64 條之規定，本公司得解除約，保險事 故發生後亦同，請特別注意。 （保險法第 64 條之規定，請參閱投保人須知）要保人及被保險人就下告知事項應詳實告知，並應親自填寫。如違反誠實告知影響危險評估，依保險法第 64 條之規定，本公司得解除約，保險事 故發生後亦同，請特別注意。 （保險法第 64 條之規定，請參閱投保人須知） 八、被保險人職業及健康告知八、被保險人職業及健康告知 職業（工作內容） ： 兼業（工作內容） ： 目前身高 公分，體重 公斤壽險及健康險部份 下壽險及健康險部分告知事項，是否有為“是”者1.是 2.否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告代替回答） 2. 最近二個月內，是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？ 3. 最近五年內是否曾因患有下疾病而接受醫師治療、診療或用藥？（註一） 4. 過去一年內是否曾因患有下疾病而接受醫師治療、診療或用藥？（註二） 5. 目前身體機能狀況是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？ 6. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？ 7. 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性被保險人回答） 註一：高血壓症(指收縮壓 140mmHg舒張壓 90mmHg 以上)、狹心症、心肌梗塞高血壓症(指收縮壓 140mmHg舒張壓 90mmHg 以上)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管 瘤先天性心臟病、主動脈血管 瘤？腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、巴金森氏 症、精神病智