中因伤和嚼科大孝 中国酱学甜辱豫博士研究生学位论文中国协和医科大学研究生院左颈右胸腹正中三切口与左颈左胸二切口手术治疗食管胸中、上段鳞癌的疗效比较摘要背景和目的：目前对食管癌外科手术切除范围仍存在争议。本研究旨在比较左颈、右胸、腹正中三切口与左颈、左胸二切口手术治疗食管胸中、上段癌的疗效。临床资料和方法：回顾性分析1 9 8 3 年1 月至2 0 0 1 年1 月在中国医学科学院肿瘤医院胸外科因食管胸中、上段癌而行根治性食管次全切除，食管胃颈部吻合的病例，根据手术方式分为左颈、右胸、腹正中三切口组与左颈、左胸二切口组，比较两种手术方式的手术情况以及术后院内死亡率和吻合口瘘、喉返神经麻痹及乳糜胸的发生率并比较两组中相同病理分期( T 、N 分期) 的单一手术病人的生存情况。用K a p l a n M e i e r 行生存分析，并用L o gr a n k 检验行单因素比较，计数资料比较用卡方检验。结果：三切口组患者分期较晚，术前行放疗的比例较高，该组病人的吻合口瘘及喉返神经麻痹的发生率和院内死亡率高于二切口组( 分别为9 7 比3 2 、8 9 比5 3 、4 8 比1 8 ，p l p “或1 5 L 3 7 、矧，3 ，没有引起活动受限的瓣膜疾病“，无心脏症状，且射血分数 4 0 。”，4 ，无肝硬化阻“。术后并发症发生率和死亡率及长期疗效E 龇术后并发症的发生率为1 5 7 至7 1 ，这取决于对各种并发症的定义船“。肺部并发症是最主要原因，大约2 3 的术后并发症由肺一4 n 一炎和肺不张引起，脓胸是第二位的并发症，常由吻合口瘘所致，因胸导管在术中常规结扎、分离、切除，故术后乳糜胸发生率也很低”，术后医院内死亡率由1 9 6 3 年的2 1 【降至1 9 8 3 年的1 1 。“，最近又降至1 0 ”7 、4 “I ，在二十一世纪又降至大约5 ( 4 一7 9 ) 时“”、“、“l 。由于外科技术的提高及术后监护的加强，致死亡率逐渐下降。死亡原因主要为吻合口瘘或脓肿形成所致的肺部并发症，其他原因有心肌梗塞和肺栓塞等。在1 9 6 0 年至1 9 8 0 年问，E B E 手术的5 年生存率为1 5 至1 8 。“在上世纪9 0 年代达到3 0 4 “4 。最近又有报道5 年生存率达到3 7 4 至5 2 。“3 8 。4 “。H u l s h e r “6 1 进行前瞻性随机分组临床试验，比较E B E 和T H E ( 经食管裂孔的食管切除术) 治疗食管腺癌的结果，发现：E B E术后并发症发生率高于T H E ，E B E 产生的5 年总体生存率和无瘤生存率( 分别为3 9 和3 9 ) 稍高于T H E 所产生的5 年总体生存率和无瘤生存率( 分别为2 7 和2 9 ) 。这一临床试验虽然没有回顾性研究选择病例的偏向性及术前分期的不准确性，但它包括了不同分期的病人：早期病人无需行淋巴结清扫，而对有淋巴结广泛转移的进展期病人使用单一手术方法已不能达到根治，这样就使E 髓的系统淋巴结清扫的作用变得不明确H “。J o h a n s s o n 掣4 7 1 回顾性分析比较E 髓和T H E 对术后分期为T 3 N 1 的远端食管腺癌的治疗效果，发现E B E 的5 年生存率优于行T 胍者( p = 0 0 1 ) 。其它回顾性研究也显示黯E 较THE 的生存优势。8 4 8 1 。在上世纪9 0 年代以前，局部区域的复发率很高( 2 8 6 。7 1 至5 2 6 。4 1 ) 。最近文献报道，尽管总体复发率仍高( 3 3 2 至4 8 3 ) ，一4 1 局部区域的复发率已大为降低( 4 5 至2 6 7 ) 口“”3 “。H a g e n等3 8 1 报道E 髓术后产生了很好的局部控制，除一例在吻合口部位发生复发外，未出现手术区域的淋巴结复发。手术区域外的淋巴结转移( 颈部，上纵隔和腹部胰腺下方的腹膜后淋巴结) 的中位时间为3 5 个月。由此可见E B E 的优势在于控制局部区域的肿瘤复发。H u l s h e r 等”检查E B E 对分期产生的影响，发现E B E 使2 3 的病人分期提高，且主要由于腹腔干的淋巴结阳性使2 0 的病人由M O 提升至M 1 。3 23 一野淋巴结清扫的扩大食管切除术淋巴结转移是食管癌的一个重要预后因素，治疗失败常同局部区域复发有关，包括淋巴结复发瞄。胸部食管癌常发生颈部和上腹部淋巴结转移，这构成了3 一野淋巴结清扫的理论基础，即清扫纵隔，上腹部和颈部淋巴结。对于清扫位于贲门周围，胃左动脉和腹腔动脉分叉处的腹腔淋巴结的争议较少，因为这在技术上相对容易且不易引起严重的并发症，而对清扫颈部及上纵隔淋巴结的争论较大畸“。3 一野淋巴结清扫通过右侧开胸，开腹及双颈切口完成，术中结扎奇静脉和右侧支气管动脉( 有时后者保留以防出现支气管缺血及坏死) ，上腔静脉、无名动脉、右锁骨下动脉以及右侧迷走神经的肺支和双侧喉返神经被仔细解剖暴露并保留。完整的3 一野淋巴结清扫包括5 个解剖区域的淋巴结：双颈淋巴结、上纵隔淋巴结、中纵隔淋巴结、下纵隔淋巴结、腹部淋巴结。3 一野淋巴结清扫的术后并发症发生率及死亡率术后最常见的并发症是脓毒性并发症，其中一半为吻合口瘘所一4 一致，吻合口瘘的发生率为l9 一30 畸“，部分原因为颈部食管周围广泛淋巴结清扫影响了食管残断的血运。第二位常见并发症是肺部并发症，约2 3 表现为肺炎，包括喉返神经麻痹引起的吸入性肺炎。一旦发生喉返神经损伤后，病人吞咽、呼吸、发音及咳嗽均受到损害。当双侧喉返神经麻痹后，病人出现窒息需行紧急气管插管或气管切开术。3 一野淋巴结清扫较2 一野淋巴结清扫发生喉返神经损伤的比例高5 ，这表示喉返神经麻瘅由于清扫喉返神经周围淋巴结引起”j ，而不是由于为行颈部吻合而行食管游离所致。“。3 一野淋巴结清扫术的死亡率为3 至3 7 ”。肺部并发症是主要死亡原因，常由吻合口瘘所致脓毒血症引起。3 一野淋巴结清扫的长期生存率日本的一些研究报告：3 一野淋巴结清扫术切缘阴性的病人的五年生存率为3 0 8 至5 5 嘲1 ，I s o n o 等1 比较1 9 8 3 年至1 9 8 9 年日本9 6家治疗机构3 一野淋巴结清扫( 3 F L N D ) ( n = 1 ，7 4 0 ) 和2 一野淋巴结清扫术( 2 F L N D ) ( n = 2 ，6 7 1 ) 的结果，发现两者的5 年生存率分别为3 4 3 与2 6 7 ( p O 0 0 1 ) ，前者所产生的生存率优势有可能由于两种方法所选择的病例不同以及3 一野清扫术由经验丰富的治疗机构进行，其围手术期处理以及外科治疗结果较好。一组随机研究畸”比较3 F L N D 与2 F L N D ，3 F L N D 的病人平均年龄较2 F L N D 小4 岁。3 F L N D 与2 F L N D 术后死亡率分别为2 6 与1 2 3 ( p 0 0 5 ) ，5 年生存率分别为4 8 7 及3 3 7 ( P 0 0 1 ) 此组结果因为不是真正意义上的随机试验，而不能令人信服。一4 3 N i s h i h i r a 等5 6 1 用前瞻随机试验方法来比较3 F L N D 同2 F L N D ，选择病例非常严格，结果发现3 F L N D 与2 F L N D 的5 年生存率分别为6 ，1 8 及4 8 O ( P = O 1 9 ) ，其作者认为3 F L N D 能提高患者5 年生存率，但尚没达到统计学水平。3 F L N D 对颈、胸淋巴结复发的影响胸段食管癌术后左侧颈、胸内淋巴结复发很常见，而完全性左侧上纵隔淋巴结清扫在技术上较困难”7 。3 F L N D 较2 F L N D 术后颈部淋巴结复发率低( 1 0 1 9 ) 晴，局部区域淋巴结复发同手术时淋巴结转移数目有关，而远处转移同血管受侵有关5 ，即使行3 F L N D ，术后在纵隔发现淋巴结复发仍很常见，尤其是在左侧踊7 “8 ”，说明3 F L N D用其现有的手术方式并不能将术后淋巴结复发降至足够低。4根治性放、化疗后补救性食管切除术对进展期食管癌的最佳治疗方案尚无完全定论。一些学者提倡对所有患者行手术切除，并联合使用术前化疗或放化疗哺“6 “。、“】。另有肿瘤学者提倡使用根治性放、化疗的非外科治疗方法”“”6 7 、”f 。前者方法可取得1 5 一3 5 的长期生存率“6 “6 2 6 。后者通过联合使用氟脲嘧啶、顺铂或丝裂霉素和放射治疗可获得1 0 至3 0 的长期生存率”8 、。、”I ，不过局部控制较差，约4 0 至6 0 的病人表现肿瘤残留或在1 年内出现原发部位的肿瘤复发m “6 “。对于这部分病人，如无远处转移，则补救性食管切除术是唯一的根治性治疗手段，S w i s h e r 等”“比较根治性放、化疗后食管切除术( n = 1 3 ) 同计划放化疗后食管切除术( n = 9 9 ) 的结果，发现：( 1 ) 补救组较计划组术后并发症发生率一4 4 高，机械通气时间长( 9 天比3 3 天，P = 0 0 8 ) ，重症监护病房监护时间长( 1 1 2 天比5 1 天，P = O 0 7 ) ，住院时间长( 2 9 4 天比1 8 4天，P = O 0 3 ) 和吻合口瘘发生率高( 5 1 3 ( 3 9 ) 比7 9 9 ( 7 ) ，P = 0 0 0 5 )( 2 ) 术后死亡率趋于升高，但无统计学意义，( 2 1 3 ( 1 5 ) 比6 9 9( 6 ) ，P = O 2 ) ，( 3 ) 补救手术能取得可观的长期生存率( 5 年生存率为2 5 ) ，( 4 ) 提高补救性手术生存率的因素包括：分期低( T l N O 、T 2 N O ) 、根治性放疗结束距复发的时间较长( 长于1 2 个月) 、手术切除干净。N a k 砌u r a 7 2 分析发现：补救组( n = 2 7 ) 术前白蛋白水平、肺功能中的V c 值明显低于计划组( n = 2 8 ) ，P a 0 2 在补救组低但差别无统计意义，而计划组中的白细胞数明显低下。补救组中9 例行三野淋巴结清扫，二例死亡。在创伤性较小的手术中无术后死亡发生。两组问术后生存率相似。因此补救性手术虽可取得同计划性放化疗后手术一致的长期生存率，但由于术后并发症发生率及死亡率相对增高，宜选择合适的病例且采用创伤较小的手术方式“”“。5食管癌外科切除术后的预后因素影响食管癌外科治疗的预后因素包括：根治性切除、肿瘤T N M 分期、肿瘤T 分期及肿瘤N 分期。就N 分期而言，转移淋巴结的数目影响预后。对于有远处淋巴结转移的患者，转移淋巴结比例( 转移淋巴结与切除淋巴结数目之比) 是一独立的预后因素”3 。有、无喉返淋巴结、颈淋巴结瞳“7 “7 6 1 及腹腔淋巴结。“转移也是有用的预后指标。其它预后指标有转移淋巴结范围口7 、7 “7 ”及切除的纵隔淋巴结数1 。年龄”6 、“1 、性别睛、肿瘤部位池1 、输血量曲、术后并发症的有无脚1 及血管受侵。”可能是其它的预后指标。一4 5 6食管切除术后生命质量的评价食管切除术是一种可引起严重体质、情感和社会功能后果的手术方式。近期文献报道食管切除术的主要并发症发生率约5 ，且围手术期死亡率为5 一1 0 睛“。尽管随着手术技能及术后监护水平的提高，食管癌切除术后长期生存率仍很低。一组前瞻性随机临床试验发现多学科综合治疗同单一手术的中位生存期均为1 8 6 月，另一组前瞻性随机临床试验发现诱导化疗加手术的中位生存期为1 4 9 月而