p I , JL , O 律失常的药物治疗进展牵小梅北京大学第一医院心律失常药物治疗在心血管领域是一滞后领域，2 0 余年来没有新的突破，在国内，几乎没有新的药物。药物治疗的进展主要在提高了对心律失常治疗的认识，特别强调抗心律失常药物治疗的效益风险比。合理选择有效的抗心律失常药物，以提高药物的疗效及减少药物的毒副作用，必须熟悉药物的药理作用，掌握每个药物的适应证、药物副作用和药物相互作用，并仔细评估患儿临床情况，明确 心律失常的类型和电生理机制。危及生命的心律失常( 如长Q T 间期综合征、持续性心动过速导致心肌功能下降) 必须治疗，这可以提高预期寿命和控制症状。肥厚型心肌病导致的无症状心律失常，应用抗心律失常药物有望提高预期寿命。未危及生命的心律失常，应用抗心律失常药物是为控制症状故应确定药物控制症状的效益，风险比的关系。一、药物分类与电生理作用根据蒲氏纤维离体实验所得的药物电生理效应及作用机制作为分类的依据，以V a u g h a nw i l l i a m s 分类系统较为通用，分为1 、1 1 、I l l 及【v 类( 表1 ) 。V a u g h a nW i l l i a m s 分类法有相当的理论基础，归纳性强，特点突出，目前仍被国际上公认的一种较好的分类法。但V a u g h a nW i l l i a m 分类法基于实验性电生理，分类难以指导临床选药，不能将心律失常机制一药物作用环节- 临床疗效作统一考虑。这种分类法存在很多不足之处：分类过于简化，不能表达一种药物具有多种作用，如多数1 类药物亦兼有不同程度类、l v 类( 或I I 类) 作用，胺碘酮为类药，但兼有I 、I I 、l V 类作用；分类不完善，未将临床已证实行之有效的某些具有抗心律失常作用的药物包括在内，如洋地黄、腺苷、胆碱能激活药及a A R 阻滞剂等。二、4 , J L 常用抗心律失常药物的选择( 一) 终止室上性心动过速( 急期)( 1 ) 单独用药a 心律平( 普罗帕酮) 静脉推注I 1 5 m g k g ，必要时1 0 2 0 分钟重复，总量 3 0 m i n ) ，继之维持量1 0 1 5 r a g ( 蚝d ) ( 7 - 1 0 9 9 k g m i n ) 。 表2 抗心律失常药物的作用比较I 类作用I 羹作用毫类作用类作用 分类茹糖囊作用目阻新叠长复囊毋描抗lA量尼丁十+ t?蕾卡爵囊+ 工+ t?丙毗詹+ +o+ 十?lB利多卡因o +o+o羹西律o +oo妥卡尼o ，+o+oI C氟卡尼卅oo +?曩卡，巳卅oo ，瞢岁帕一+ +t +Ib 耨安尊o +卅o ，oI謦十+ +囊值乐尔o卅f + +?馥苄麝o+ + + +o拉帕米1o + I 葶直蕈J表3 抗心律失常药物的。抗心律失常谱”分类药物皇上性童性旁蘑不应期I A奎尼T抖 I瞢鲁卡匿蘑+ +抖f+丙啦蠢抖+ +I B利多卡茵0卅+奠西律o卅十叠卡尼o* + I C簟卡尼卅 f I 十曩卡尼柑 l l +警罗帕一卅卅tI心褥安等*+O I* I l I十+他乐尔抖* +濞苄蘑0+ +?簟拉帕米1N 培尔鼍蕈j什+洋地黄蟪离搴1mo+西囊兰j( 2 ) 联合用药对难治性心动过速，经上述药物不能有效终止者，可考虑联合用药。a 心律平( 静脉) + A T Pb ，f i , 律平( 静脉) + 地高辛+ B 受体阻滞剂( 口服) c 胺碘酮( 静脉) + 地高辛+ B 受体阻滞剂( 口服)1 8 ( 二) 防止心动过速发生( 长期)( 1 ) 预激综合征、房室结折返性心动过速 a 心律平b 地高辛( 口服维持量) + B 受体阻滞剂 ( 2 ) 房性心动过速自律性( 小婴儿)a B 一受体阻滞剂b 地高辛( n , 目l 维持量) + t 3 受体阻滞剂 折返性地高辛( 口服维持量) + 0 受体阻滞剂b 素他洛尔+ 心律平c 索他洛尔+ 心律平+ 地高辛( 口服维持量)d 胺碘酮q - 1 3 受体阻滞剂( 三) 联合用药需注意I 心律平、胺碘酮、维拉帕米等影响地高辛清除率F 降可使地高辛血药浓度升高，联合用药时适当减量。2 维拉帕米不宜与B - A R 阻滞药合用；在肺动脉高压、病态窦房结综合征及左室功能低下时禁 用：婴儿不用。三、, J x 2 L 常用抗心律失常药物( 表3 )表3 小儿常用抗心律失常药物药物名称口服剂量日次数日静注剂量副作用普鲁卡因胺L ： l 岁1 5 m g k g ( 1 h )厌食、呕吐、腹泻，长期 服用可产生类狼疮综合征 M ：2 0 8 0 鸺，( 埏m i m )有眩晕、语言不清、感觉利多卡因L ：1m g k gm a x 3 x异常、惊厥及呼吸抑制，房室传导阻滞、低血压、l i d o c a i n eM ：0 5 I 5 m g ( k g h )休克，心动过缓、降低心 排血量美西律心动过缓、低血压、恶心、m e x i l e t i n e6 1 5 m g k g3 x2 3 m g k g头痛、感觉异常、皮疹普罗帕酮2 0 0 6 0 0 m g m 2低血压、房室传导阻滞、1 5 k g ：7 1 5 m g k g耳呜、恶心、血小板减少哮喘、抑郁、疲劳、多梦、普萘洛尔失眠、心动过缓、房室阻p r o p r a n o l o l1 3 m 创k g3 4 x滞、心力衰竭、低血糖、不宜与维拉帕米合用疲倦、眩晕、睡眠障碍( 失美托洛尔眠、多梦) 、腹泻、便秘和m e t o p r o l o l1 5 5 m g k g3 x0 0 5 O 1 m g & g肢端发冷，心动过缓，体位性低血压1 9 药物名称口服剂量，日次数日静注剂量副作用艾司洛尔L ：5 0 0 t a g k g偶有头晕，头痛、恶心、e s m o l 0 1M ：5 0 2 0 0 I _ t g ( k g m i n )低血压索他洛尔2 8 m g k g2 x0 5 1 5 m g k g ( 1 0 m i n )直立性低血压，偶有尖端d l - s o t a l o I9 0 2 0 0 m g m 扭转型室速心动过缓、皮疹、恶心、胺碘酮L ：1 0 1 5 m g k g2 xL ：5 m g k g ( 3 0 m i n )呕吐、低血压( I V ) 、肝损a m i o d a r o n eM ：2 5 m g k g 、x1 0 d1 xM ：1 0 - 1 5 m g ( K g d )害：甲状腺功能亢进或减低；肺纤维化( 长期大量)伊布利特心动过缓，尖端扭转型室i b u t i l i d e1 0 r t g k g ( 1 0 m i n )速便秘，面色潮红、低血压维拉帕米0 I O 1 5 m g k g ( 2 ( I V ) 、不宜与1 3 - A R 阻滞v e r a p a m i l4 8 m g k g3 x5 r a i n )药合用；在肺动脉高压、婴儿不用病态窦房结综合征及左室功能低下时禁用腺苷a d e n o s i n e5 0 - 2 5 0 p _ g k g低血压、支气管痉挛L ：l o a d i n g d o s e ( 负荷量) ；M ：m a i n t e n a n c ed o s e ( 维持量)四、不同抗心律失常药物作用的心脏组织解剖部位作用部位药物SB - 阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓，洋地黄AI A ，普罗帕酮，胺碘酮A V N洋地黄，缸阻滞剂，维拉帕米( 异搏定) ，地尔硫卓，A P普罗帕酮，胺碘酮VI A 普鲁卡因，奎尼丁丙吡胺I B 利多卡因，美西律，妥卡尼 I c 普罗帕酮I I I 胺碘酮，索他洛尔2 0