参? 考? 文? 献1王祖承 ? 精神科综合征 ? 上海: 上海医科大学出版社, 1999?24 332王东林, 吴彩云, 吴爱勤? 躯体化障碍与抑郁症的生物学特征及心理社会因素比较? 临床精神医学杂志 , 2000, 10( 2) : 683颜文伟? 心理问题与精神疾病 ? 上海精神医学杂志, 1998, 10( 2) : 644孟凡强, 崔玉华, 沈渔村 等? 综合医院躯体形式障碍临床特点的初步研究? 中国心理卫生杂志, 1999, 13( 2) : 675范肖冬, 汪向东, 于? 欣 等? ICD?10 精神与行为障碍分类? 北京: 人民卫生出版社,1993?130(编校: 程国洲? 收稿: 2000- 11- 16)降脂药的分类与合理应用100073? 北京? 八一电影制片厂门诊部?向? 坤? 唐义清? ? 高脂血症是动脉粥样硬化和冠心病的主要危险 因素, 而冠状动脉粥样硬化引起的冠心病, 由于心肌局部供血不足, 常可并发心绞痛及心肌梗死1。如何合理应用降脂药物, 防治高脂血症, 是人们关注的 问题, 作者就临床常用降脂药分类与合理应用作一简介。1? 降脂药的分类1?1? 烟酸衍生物及其类似物 ? 此类药物临床应用 早, 疗效确切。主要有烟酸、 烟酸肌酯、 戊四烯酯、 维生素 E、 烟酸脂素( 威氏克) 等 2, 适用于各类高脂血 症, 但不良反应较多, 如皮肤潮红、 皮疹、 瘙痒及恶心, 胃部烧灼感、 腹胀、 腹泻等胃肠道反应, 并可加重消化道溃疡症状, 多不能长期服用。烟酸为 B 族维 生素和扩血管药, 日用量 2 6 g 时具有调血脂作用, 若用量较大, 不良反应多, 如易引起头痛等。烟酸肌酯为 1 分子肌醇和 6 分子烟酸结合而成, 口服 后经酶水解成肌醇和烟酸, 作用缓和而持久, 除用于高血脂症和冠心病外, 也用作各种末梢血管障碍性 疾病的辅助治疗。1?2? 不饱和脂肪酸类? 此类药物临床常用, 如益寿宁、 血酯平、 脉通、 心脉乐及亚麻脂、 多烯康( 鱼油) , Qmega?3( w?3) 脂肪酸和月见油( w?6) 等3。不饱和脂肪酸的作用与不饱和双键数目有关, 亚油酸类仅 含 2 个双键, 亚麻酯含 3 个双键, 花生四烯酸含 4 个双键, 因而后者作用增强, 临床常合用维生素 B6, 促使其在体内向花生四烯酸转化而增强疗效。 1?3? 苯氧芳酸衍生物? 包括氯贝丁酯( 安妥明) 、 吉非贝齐( 诺衡) 、 苯扎贝特( 必降脂) 、 非诺贝特( 力平脂) 、 益多脂( 特调脂) 等。此类药物主要降低三酰甘油( 甘油三酯) 。氯贝丁酯临床用于?、 、 !型高酯 血症, 对部分 b 型也有效。本品可减少非致命性心肌梗死和首次严重冠心病意外的发生率, 但致命性心脏意外发生率未见减少, 而非缺血性心脏病病 死率反而增加, 同时还可增加胃肠道肿瘤、 胆石症和胰腺炎的发生率。吉非贝齐( 诺衡) 能显著降低总胆 固醇、 总三酰甘油、 低密度和极低密度脂蛋白, 持久而显著升高高密度脂蛋白和载脂蛋白 E 的水平, 后者是有别于氯贝特的特性之一, 较前者引起胆固醇 结石的危险性为低。此外, 本品还有降低血浆纤维蛋白原的含量和血小板粘性的作用, 因而有利于防 止血栓的形成。益多脂为安妥明的衍生物, 既能降低三酰甘油, 又能降低胆固醇, 明显优于安妥明, 本品能升高高密度脂蛋白, 对肝脏的毒性比其他安妥 明衍生物轻, 属强效降脂药, 其降脂用量仅为安妥明的 1/ 4, 同时还能降低血尿酸, 并有较强的抗微血栓作用。氯贝特类药物对孕妇及肝肾功能不全者禁 用, 合用抗凝药可增强抗凝作用及毒性。1?4? 胆酸螯合物( 阴离子交换树脂) ? 包括考莱替 泊( 降胆宁) 、 考莱烯胺( 消胆胺和降脂树脂 ?号) 。此类药物口服后胃肠道不吸收, 在肠道以氯离子与胆酸交换, 形成不被吸收的多价螯合物随大便排出, 阻断胆汁酸的肝肠循环, 使胆汁酸不能反复吸收利用, 从而使胆固酸向胆汁酸转化, 主要用于降低血浆 中胆固醇水平。考莱烯胺为一种阴离子交换树脂,又名降脂树脂 # 号, 常用量每日 12 24g, 分 1 4次服用, 本品味道难闻, 有一定的刺激性, 可用调味 剂伴服, 同时本品能引起胃肠道反应, 长期服用可致脂溶性维生素缺乏, 与抗凝药、 洋地黄毒甙、 甲状腺素、 苯巴比妥、 保太松、 氢氯噻嗪等合用可影响吸收。350人民军医 2001 年第 44卷第 6 期( 总第 499 期)考莱替泊宁( 降脂树脂号) 为二乙基五胺环氧氯丙烷的缩合物, 属弱碱性阴离子交换树脂, 常用量每次4 5g, 每日 3 4 次, 药理作用与考莱烯胺相似, 但 价格便宜, 无异味, 不影响华法林的吸收。1?5? 羟甲基戊二酰辅酶 A 还原剂 ? 常用的是他汀类药物, 包括洛伐他汀( 美降之) 、 血脂康( 脂必妥) 、普伐他汀( 普拉固) 、 氟伐他汀、 阿托他汀、 西伐他汀 等, 此为新一类降脂药, 属竞争性 3?羟?3?甲戊二酰辅酶 A( HMG?CoA) 还原酶抑制剂, 减少甲羟戊酸合成而使内源性胆固醇合成减少, 干扰蛋白质的合成, 从而降低低密度脂蛋白, 又能降低血三酰甘油水平,而且还可中度增强高密度脂蛋白水平, 减轻和延缓冠状动脉粥样硬化, 减少心血管病的发生。此类药物适用于原发高血脂症、 肾病综合征、 糖尿病引起的 继发性高脂血症和?型高脂血症。但严重的肝病患者禁用, 与免疫抑制剂环孢素合用或同时合用降脂药, 特别是大剂量时, 肌痛的发生率增高, 与抗凝剂合用时, 可能使凝血酶原时间延长。辛伐他汀只有 中等降低三酰甘油作用, 因此不适合于治疗以三酰甘油升高为主的 #、 、 !型高脂血症。普伐他汀在同类药中降胆固醇作用最显著。 1?6? 其他 ? 甾体类谷甾醇、 鹅去氧胆酸、 熊去氧胆酸、 激素类羟甲烯龙、 氧雄龙、 丙丁酚类普罗布考及泛硫乙胺等也都有一定降脂作用。2? 降脂药物的合理应用2?1? 高血脂症的治疗首先是合理饮食 ? 提倡多吃不饱和脂肪酸类食品, 限制热量, 控制体重, 多食蔬 菜和鱼类。膳食治疗原则: 脂肪摄入量应在总热量的 30% 以内, 饱和与不饱和的脂肪比例为 1%1, 1%2更好。胆固醇摄入量 300 mg/ d。在饮食调整和改善生活方式 3 6 个月后, 血脂代谢紊乱的纠正仍不 理想时, 应考虑消除恶化因素, 如戒烟, 控制高血压,运动锻炼, 增强体力活动, 糖尿病者要控制血糖。最后选择适当的血脂调整药或降血脂药 4。 2?2? 降脂药一般都需要长期服用 ? 应选择疗效肯定、 价格合理和易于耐受的药物。2?3? 降脂药对肝、 肾功能有不良影响? 降脂药物对肝肾功能多有不良的作用, 用药中应加强临床监护, 不主张单一药物大剂量使用, 以免产生不良反应, 可以联合用药, 但( 2) 以降三酰甘油( VLDL) 为主者, 如非诺贝特等苯 氧芳酸酮类, 烟酸类, 多烯脂肪酸( 包括鱼油) 制剂类 5, 适用于高三酰甘油血症( 型) ; ( 3) 在降 TG为主的药物具有中等度降胆固醇作用, 如非贝特, 苯扎贝特, 吉非贝特, 益多脂, 烟酸类, 泛流乙胺等, 可 用于混合型高脂蛋白血症( b、 ?、 !型) 。2?5? 联合用药? 对显著增高的脂蛋白血症, 如家族性杂合型高胆固醇血症患者, 单用一种调脂药可能不理想, 现倾向于 2 种或 3 种不同作用机制的药物 联合应用。如胆汁酸螯合剂加 HMG?CoA 还原酶抑制剂; 烟酸加 HMG?CoA 还原酶抑制剂。合用时, 各药剂量可减少, 而降 LDL?胆固醇的幅度增大 ( 60% ) 。也有报道, 普罗布考与树脂或烟酸合用,也增加降 LDL?胆固醇效果。但对有些联合应用须十分小心, 如苯氧酸类( 吉非贝特) 与 HMG?CoA 还原酶抑制剂合用, 可能产生严重肌炎, HMG?CoA 还 原酶抑制剂与环孢霉素合用( 肾移植时) , 也可能产生类似不良反应。参? 考? 文? 献1周自永, 王世祥? 新编常用药物手册 ? 第 2 版. 北京: 金盾出版社, 1993. 1162Prihoda JS ,Illingworth DR?Drugtreatment ofhyperlipide?mia?Curr Probl Cardiol, 1992, 17: 5663The Cipid Research Clinics?Coronary primanry prevention triaid re?sults #, ?JAMA, 1984, 251: 3514中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组? 血脂异常防治建议? 中华心血管病杂志, 1997, 25( 3) : 1695Grundy SM?Stadin trials and goals of cholesterol?Circulation, 1998,97( 15) : 1 436(编校: 程国洲? 收稿: 2000- 09- 07)351人民军医 2001 年第 44 卷第6 期( 总第 499 期)