秀鹏生物移 植 专 刊2006 年 6 月天 津 市 秀 鹏 生 物 技 术 开 发 有 限 公 司天津市新产业园区华苑产业区二纬路 6 号F 座3 门6 层邮编： 300384Tian Jin Super Biotechnology Developing Co., Ltd.电话： （022）85689195、85689196、85689198传真： （022）85689199www.biosuper.com序序言言随着HLA 抗体检测实验方法的不断创新与应用、临床资料的不断积累，使人们对器官移植 HLA 抗体的检测与特征、HLA 抗体在移植中作用的认识不断深入，使我们有理由利用 HLA 抗体评价免疫抑制方案、机体免疫状态与预测移植结果。HLA 抗体检测目前主要分为抗体筛选与抗供者特异性抗体检测。方法有PRA（CDC-PRA，ELISA-PRA，FLOW-PRA）与交叉配型（CDC CROSSMATCH，FLOW CROSSMATCH），PRA检测可以同时进行抗体筛选与抗供者特异性抗体检测，而交叉配型主要进行抗供者特异性抗体检测。PRA 与交叉配型检测有各自的关联与差异，会提供不同的临床信息。同时，一类与二类抗体在移植中的作用也是有差异的。HLA 抗体在不同的器官移植的作用也是不尽相同。随着 ELISA 与流式细胞方法的应用,使这些问题变得清晰些。特别是流式交叉配型使得抗供者特异性抗体检测得到新的突破，使我们了解不同浓度的抗供者特异性抗体在超急性与加速排斥反应发生浓度临界，为预测急性与慢性排斥反应等问题的研究带来了机遇。本译文是摘自英国组织相容性与免疫基因协会和英国器官移植协会综合全世界最新研究成果编撰而成，意在指导临床与实验室确定这些技术的实用意义以支持临床外科与内科医生评价进行移植手术。因本人学识有限，可能文章有些不尽表达作者意含，请各位专家不吝赐教。1英国移植协会实体器官移植相关抗体检测与特征的指导原则英国移植协会实体器官移植相关抗体检测与特征的指导原则赵卫军赵卫军 译译- 英国组织相容性与免疫基因协会和英国器官移植协会联合编撰，英国组织相容性与免疫基因协会是临床移植研究的卫生与基础研究专业机构。网站：www.bshi.org.uk英国器官移植协会是由外科、内科、护理、移植监督、临床移植基础研究专家组成的机构。网站：www.bts.org1.1.内容内容指导需求指导需求撰写委员会撰写委员会临床研究回顾撰写者 评论者重点内重点内容简介容简介 免疫学危险建议 肾与胰腺移植 心脏与胸腔器官移植 肝脏与小肠移植 抗体去除简介简介免疫系统 T细胞对异种抗原的识别 细胞激活与功能效应 同种识别的调控主要资料急性抗体介导排斥的机制 超急性排斥反应 急性排斥反应 危险程度的限定危险程度的限定HLAHLA 特异性抗体的测定特异性抗体的测定补体依赖的淋巴毒实验 酶联免疫吸附测定流式细胞的方法 筛选策略抗体筛选测定标本收集储存与交叉配型 移植术前 移植术后 标本储存建议交叉配型交叉配型 交叉配型技术结果 建议肾脏与胰腺移植肾脏与胰腺移植术前抗体筛选 不可接受的错配的确定错配的临床相关问题 胸腔器官移植胸腔器官移植术前交叉配型与HLA特异性抗体筛选术后HLA特异性抗体产生 非HLA特异性抗体建议 肝移植肝移植建议小肠移植小肠移植 建议抗体去除抗体去除 免疫抑制药物血浆置换免疫吸附 静脉内免疫球蛋白摄入建议 附录附录1） 实验室资源与关系2） 建议标准 参考文献参考文献22.2. 指导需求指导需求一个阳性交叉配型结果对一个移植受者来说预示着重大的打击，因为否定了移植手术。患者与临床医生可能会询问阳性交叉配型的条件，因此组织配型实验室人员应当根据研究进展，不断地重新限定交叉配型阳性界限，以便使即使有致敏的患者也可以进行成功的移植。这些标准的确定必须是在组织配型实验室具备有能力准确测定同时评定致敏程度的能力，检测技术长期不断的改进基础上建立起来的。目前ELISA技术与流式细胞交叉配型技术在标准化与质量控制上实现了突破。这篇文章的目的是为了确定这些技术的实用意义以支持临床外科与内科医生评价进行移植手术免疫学危险。供者资源在日益稀少的情况下，目前交叉配型阳性与超排显著关系依然无法回避，因此慎重的确定交叉配型阳性界限是极端重要的。3.3. 编撰委员会编撰委员会来自BSHI与BTS的专家编此指导手册。协会主席Andrea Harmer分派了撰写任务，回顾分析了研究资料。Andrea Harmer负责了最后的草稿。草稿在网站公布4个星期，最后Phil Dyer负责定稿公布。编撰委员会名单编撰委员会名单Andrea Harmer PhD, MRCPath：国家血库，组织相容性与免疫基因实验室临床科学顾问，撰写委员会主席。David Briggs PhD：国家血库，组织相容性与免疫基因实验室临床科学顾问。Philip Dyer PhD, FRCPath：英国移植协会主席。Susan Fuggle DPhil, FRCPath：牛津大学移植免疫实验室临床科学顾问。Susan Martin PhD, FRCPathJohn Smith PhDCraig Taylor PhD, FRCPath.Robert Vaughan PhD, FRCPathClinical reviewers:Dr Charles NewsteadDr Anthony WarrensMr Christopher WatsonComments submitted by:3Terry HorsburghJane MatthewsDerek MiddletonJudith Worthington4.4. 重点内重点内容简介容简介4.1HLA4.1HLA抗体的危险等级抗体的危险等级Gebel et al10等已经将HLA抗体的危险划分为3个等级:1) 高度免疫危险是指患者体内含有针对供者特异性高滴度HLA循环抗体。在大多数的这种情况下，超急性排斥反应极易发生,不能进行移植,有些中心在术前进行小心的脱敏处理术后进行严密的抗体监测取得了一定的效果。2) 中度免疫危险是指术前有针对供者反应性抗体出现,但在术时没有抗体的存在,在这种情况可能采取加大免疫抑制剂，以及术后抗体监测的措施。3) 低度免疫危险或标准免疫安全是指术前或以前没有供者HLA抗体的历史的非HLA致敏并且HLA配型较好的患者。4.24.2 建议建议4.2.14.2.1 肾与胰腺移植肾与胰腺移植 实验室必须有检测临床相关抗体检测与判定抗体特征的策略。 所采用的技术必须能够确定抗体的类别与特异性的能力。 单一的技术不能提供完全的信息，建议利用多种方法的联合。 实验室应当有一套调查与评价新兴技术的方法，以便更好的支持临床研究开展。 患者常规检测PRA血清标本，检测间期必须在3个月内送到组织配型实验室,或在输血后的14-28天后采集检测。 术后PRA检测应为术后3个月，每月检测一次,以后一年内每个季度检测一次,以后每年一次。 患者血清应有一定的储备，以备同术后的PRA检测与交叉配型的对比，以评价术前与术后抗体产生情况。 交叉配型的检测应当能够检测T细胞与B细胞的抗体,和区分IgG和IgM 抗体。 用于交叉配型的标本尽量使用新鲜的标本,检测的主要是抗供者特异性抗体,并且在交叉配型实验前应了解患者体内的HLA抗体情况。4 实验室给临床医生的报告应该提供与临床相关的建议。 对于肾移植病人，实验室必须有能力准确鉴定患者HLA-A, -B, C, -DR和DQ抗体特异性，以便与交叉配型更好的结合评价。 患者的抗体针对的HLA抗原应列在患者的不可错配HLA抗原列表中。 术前必须进行所有鉴定非致敏病人交叉配型检测。 致敏病人必须还要进行流式细胞交叉配型实验。 术后抗体检测为评估移植物排斥与丢失的危险程度以及免疫抑制剂使用情况。 临床人员有责任告知实验室患者有无致敏危险因素。4.2.24.2.2心脏心脏- -胸腔器官移植胸腔器官移植 实验室必须有能力准确鉴定患者HLA-A, -B, C, -DR 和 DQ抗体特异性。 患者的抗体针对的HLA抗原应列在患者的不可错配HLA抗原列表中。 患者必须定期检测HLA特异性抗体, 特别是在术前与术后危险致敏时期。 术前所有致敏患者都应进行交叉配型检测。 HLA抗体特异性非常确认以及没有交叉反应，供者HLA抗原不是抗体所针对的的致敏患者可以不进行交叉配型检测。 交叉配型检测应在移植术前24小时内进行。 交叉配型检测应该能够检测到T 与 B 细胞抗体,能区分IgG 与 IgM。 术后抗体检测对评估移植物排斥与丢失的危险程度很有价值。4.2.34.2.3肝脏与小肠移植肝脏与小肠移植 目前研究来看，术前交叉配型对受者选择帮助不大。 抗供者特异性抗体检测能用于预测急性排斥的高危险性与慢性移植物丢失,为移植术后治疗提供了参考,如免疫抑制剂使用与抗体去除治疗的效果。4.2.44.2.4抗体去除治疗抗体去除治疗 抗体去除治疗前应确定抗体的滴度与特异性。 在抗体去除治疗期间应定期进行监测抗体滴度以确定治疗效果。 抗体去除治疗仅仅是临床治疗方案的一部分。5.5. 移植免疫简介移植免疫简介机体特异性的免疫应答可以针对外来特异感染细胞的抗原产生抗体,以保护机体以治愈与防止再次感染， 而免疫应答的副作用是非感染性的抗原 (如同种移植物, 疫苗, 药物)，甚至于自体成分(自5身抗原)引起的免疫反应。机体的免疫系统当与另外的一个机体组织接触时，将针对同种抗原产生免疫应答（致敏），当再一次出现相同或结构相似（交叉反应）的抗原时，将发生快速而强烈的体液与细胞免疫。在器官移植中，预先存在的抗供者特异性抗体将引起超急性排斥反应与加速性排斥反应，而这些现象很难用免疫抑制剂控制的。机体遇到同种抗原情况是经常遇到的，如妊娠、输血、曾经移植等情况。英国移植监督机构显示，20%等待移植首次移植患者是致敏患者，而再次要求移植77%患者是致敏患者。组织配型实验室关键作用是支持临床移植科室准确组织配型实验室关键作用是支持临床移植科室准确选择适宜的供者选择适宜的供者。5.15.1 免疫系统免疫系统5.1.15.1.1T T 细胞对异种抗原识别细胞对异种抗原识别脊椎动物的免疫系统的进化的基本特征是识别异己的需要。人类是通过T细胞识别自身人类白细胞抗原与其结合的抗原肽进行识别（图一）。抗原特异性T细胞通过TCR识别抗原递呈细胞（APC）的抗原肽。在成熟APC协同刺激因子存在的情况下（CD28/CD80），T细胞被激活。T细胞将克隆扩增能分泌细胞因子与控制炎性反应的激活的T细胞，它将激活其他炎性效应细胞，如B细胞、CTL、巨噬细胞、自然杀伤细胞，并且激活的T细胞表达CD45RO分子，成为长期记忆T 细胞，当相同抗原进入机体时，将会出现快速而强烈反应。5.1.25.1.2效应细胞激活或能力效应细胞激活或能力由辅助性T细胞所分泌的细胞因子通过调节免疫性效应细胞来指导体液或/和细胞免疫。T细胞分泌的IL-2, IL-4,IL-5, IL-6, IL-13 将诱导B细胞激活与分化。在这些细胞因子存在的情况下，表面表达IgM的B细胞进行免疫球蛋白类别替换，高亲和性的IgG抗体将产生。在T细胞的帮助下，B细胞分化成浆细胞，开始产生IgM抗体，接着类别转变为IgG，记忆性的B细胞在相同的抗原刺激下，快速产生重复应答(图1)。结合靶抗原的抗体具有调理、趋化、经典途径溶解靶细胞。B 细胞也可以起到抗原递呈细胞作用，将抗原递呈给T细胞，为T细胞激活提供第二信号。不仅识别自身HLA，同时还要识别递呈抗原的T细胞，抗原特异性B细胞克隆在表面表达能够与特异性抗原结合的免疫球蛋白。B细胞通过他们表面的免疫球蛋白结合，通过内吞和细胞内降解的异源性抗原多肽，这些多肽在T细胞表面HLA-II分子的抗原结合处。TCR与HLA/抗原多肽的复合物相互作用与协同刺激因子(CD40/CD154