准批文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：（盖章）登记号码：（医疗机构代码）法定代表人：（章）（主要负责人）申请日期：年月日批准文号字（）第号国家卫生和计划生育委员会制1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）类别服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备注2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由 法定代表人 签字： （主要负责人）年 月 日医疗机构地址：电话：邮编：联系人：上级主管部门签署意见年月日（公章）设置地的区（县）卫生局意见3（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日4（核对变更登记事项）登记号：核准变更登记事项名称：地址：法定代表人（主要负责人） ：所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日5（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归 档 情 况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注6