检验流程与诊断质量检验科邓小芳前言 感谢尹院长及各位领导给我们检验科这次 与临床各位主任及医生的交流与沟通的机 会； 感谢各位主任一次次在科室协调会上给检 验科提的各种意见和建议，让检验科的工 作有不断的进步；目的 1、让领导进一步了解我们检验科的工作性质，以 后能多给以支持和理解，我们才能在更好的条件 下为病人服务、为医院创收； 2、让临床医生以及护士更多的了解我们检验科的 工作流程，以及在这些环节中医生护士所应该做 的工作和检验科对相关工作环节的质量要求，希 望通过这次交流，提升检验质量，从而提升医院 的诊断水平。 3、以创建三级医院为契机，和谐共进、全心全意 为病人服务。一、医学检验学在诊断中的地位 国际形式：2003年国际标准化组织在15189文件中明确医 学检验在诊断中的地位； 1、临床实验室定义：“目的为提供诊断、预防、治疗疾病 信息、或为人体健康对源自人体物质进行生物学、微生物 学、血清学、化学、免疫血清学、生物物理学、细胞学、 病理学或其他方面的检查”。 2、实验诊断学与临床诊断学是两个不同层次的诊断，前 者是微观上认识疾病 和诊断疾病，后者是从宏观上认识 疾病和诊断疾病。 国内： 1、2001年国家卫生部人事司正式确立检验科为临床科室 ；在临床实践工作中很多疾病的诊断必须检验科的参与才 能得到明确诊断，或者是由检验科首先诊断；其真正确立 了检验科的诊断地位； 2、检验科在早期疾病诊断中的作用； 3、检验科人员具有疾病诊断的能力和水平； 卫生部疾病诊断中心主任在重庆市检验科年会上 提供数据：具国际卫生组织统计，检验科数据在 临床诊断依据中的比例：美国约75%，台湾约 70%，大陆约保守一些约为60%； 举例：近年的SARS、禽流感、猪链球菌、超级 细菌的感染，我院的2.25事件，就充分说明临床 诊断的不足和实验室诊断的必要。 综上所述：在临床实践工作中，每个学科都有一 定的作用，也都有一定的局限性，只有两者充分 结合才能发挥各自的优势与潜力，为病人提供最 好的诊断服务；二、普通检验的流程 1、病人病情、状态； 2、医生开检验申请； 3、护士或医生采集标本 ； 4、标本送检； 5、标本验收； 6、标本的前处理； 7、检测； 8、结果审核； 9、打印报告； 10、报告分发； 11、医生核收； 检验结果的质量就在于这 11个流程的质量，其中最 为重要的就是标本的来源 质量，检测系统的准确性 。所以我们今天主要就是 解决这其中的标本质量问 题，希望以后每个科室能 按检验科的要求提供质量 合格的标本。病人病情、状态（1）患者状态 ：平静、休息状态下采集 （2）患者的饮食： （3）药物的影响：药理作用（附表1）、对 测定方法的影响 （4）患者准备的控制要点：作好解释工作、 避免饮食药物的影响、争取患者的协助（ 中段尿、24小时尿标本、痰标本、大便标 本中的病理成分的采集），告之正确的留 取方法以及保证采得高质量标本的注意事 项。医生开申请单检测项目的正确选择： （1） 检测项目的选择是临床工作与检验工 作结合的起点。 （2） 临床医师根据患者病情来选择检测项 目，或向检验医师咨询可能对某种疾病诊 断或鉴别的有价值的检验项目。 （3） 检验医师介绍、推荐新的检验项目， 提醒医生患者被忽略的检测（根据临床诊 断）； 采集标本 1、护士采集标本的质量保证: 2、医生采集标本的质量保证： 3、由病人自己留取标本的质量保证： 标本的采集：是标本分析前质量保证最关键的一步，注意 重视以下环节： （1）采样时间的控制：最具“代表性”的时间：原则上晨起 空腹时采集标本 检出阳性率最高的时间：细菌培养、尿常规检查、早孕试 验 对诊断最有价值的时间：cTnT、 cTnI，药物浓度 （2）采集最具代表性的标本：如大便、骨髓、脑脊液、 痰 （3）采集最合乎要求的标本：抗凝剂的正确应用：根据 检测项目选定，抗凝剂与血标本的比例必须准确无误。 防溶血、防污染：K、Na、ALT、AST、LDH 防止过失性采样 唯一性标志（至少注明：送检科室及病床号、患者姓名及 住院号、送检标本的名称、检查项目、采集标本的时间）各种标本的正确采集（一）血液： 1、血常规、血型、交叉合血 、疟原虫 静脉采血，用EDTA抗凝的紫色头采血管， 采集量以血液到刻度线为准，然后轻轻地（避免溶血）颠倒混匀3-5次。 标本不得被稀 释，不能溶血，不能凝集，特别忌讳输液的同侧抽血。 交叉合血需要单独一份标本，标志要更详细，要有两个人签字。 2、血凝试验静脉采血，用枸橼酸盐抗凝的兰色头采血管，准确采集血液到刻度， 要求在1分钟内采集完，轻轻混匀，及时送检（2小时内）。 3、血糖、肝功、肾功、血尿酸 用红色头采血管采集45ml，一般要求空腹，否 则申请单上应该注明患者状态。 血脂 用红色头采血管，一般要求患者素食三天，减少因食物因素带来的误差。 甲功要求患者空腹，用红色头采血管，且近期不食用海产品。 心肌酶谱 一般为空腹，用红色头采血管，特别要注明发病后几小时（根据申请单 上医生的填写），不同时间结果差异较大。 免疫球蛋白、补体C3、C4、C-反应蛋白、结核抗体 用红色头采血管。 血淀粉酶 用红色头采血管。 电解质 用红色头采血管。标本不得被稀释，不能溶血，不能凝集，特别忌讳在输 液的同侧抽血。 4、乙肝、甲肝抗体、丙肝抗体、爱滋病毒抗体（HIV ）、梅毒（输血前/手术前检测病 毒全套） 用红色头采血管，一般为空腹血液，采集45ml，但是输血病人必须在 输血前采集血液标本，并注明采集时间，证明所有结果均为输血前的结果与输血无关 ；手术患者（包括急诊手术）也应该在进行手术前采集血液，注明采集时间，证明结 果与是否手术无关-减少医疗纠纷，避免医院承担不应该负责的责任。 肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125、PSA）用红色头采血管采集3-4ml。 血HCG、优生优育（TORCH）用红色头采血管采集2-3ml。5、血液流变学检查 用绿色头采血管，采集至少5ml血液，轻轻混匀，避免凝集。 6、红细胞沉降率 用枸橼酸钠抗凝的黑色头采血管，采集血液到刻度线，轻轻混 匀，避免凝集。 7、血液细菌培养 专用血培养瓶，采集8-10ml血液，抽血前特别注意要把培养瓶 恢复至室温，无菌操作，抽血后立即送检，否则细菌容易死亡，早成假阴性结果。 8、血气分析：避免与空气接触 （二）、尿液 1、尿液常规、沉渣检查、尿HCG、尿微量白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白-除特 别的急诊外，一般为晨尿，可以提高阳性率。 尿淀粉酶 - 随机尿液，注意患者发病时间。 2、尿液细菌培养-用无菌瓶采集。交代患者先用 。 （三）、脑脊液 标本采集要求：留取脑脊液标本于3个无菌瓶中，每瓶12ml，第一瓶做病原微生物检 查，第二瓶做化学和免疫学检查，第三瓶做理学和细胞学检查；标本采集后立即送检 。注明每管用途。 （四）、浆膜腔积液检查/关节腔积液检查 标本采集：1、细胞学检查留取2ml，并采用EDTANa2抗凝；2、化学检查留取2ml并 采用肝素抗凝；3、细菌培养无菌方法留取2-5ml；4、结核杆菌检查留取10ml；5、此 外另留取一份不加任何抗凝剂的标本用于检查积液的凝固性。所有标本均注明是否抗 凝以及所用抗凝剂；（五）、粪便检查 标本要求：一般采集指头大小的新鲜粪便，并且不要服用VitC等还原 性的药物。稀便采集2ml左右。交代患者尽量取有粘液、脓血部分。 （六）、精液检验 标本采集与送检要求：采集标本前必须禁欲35天，一般不超过5天 ，间隔1-2周检查一次，连续检查23次。运送时需保温；不可用避 孕套盛标本。 （七）、前列腺液检查： 前列腺液常规 、淋菌涂片：由医师采集12滴 前列腺液细菌培养：由医师无菌采集23滴。 （八）、阴道分泌物/脱落细胞检查 ： 白带常规、细菌性阴道病检查：由医师采集 脱落细胞检查/宫颈刮片：由医师采集，干燥后用95%酒精固定。 病原学检查（淋菌、支原体、衣原体）；由医师采集。 （九）、骨髓 由临床医师采集。同时送一张血涂片。 （十）厌氧菌培养 深部标本或胸腹水作厌菌培养时避免标本与空气接触。标本送检 标本送检过程中的质量要求： 一般的血液标本原则上采集后立即送检， 如不能送检则暂时冰箱保存，切忌在室温 中放置过久。 细菌培养标本必须立即送检，否则容易引 起病原菌的死亡或污染菌并存于标本中大 量繁殖造成虚假结果。NIT、KET 标本应该有专人输送至实验室，输送过程 中主要防止标本容器的破碎和标本的丢失 。标本验收 标本验收的质量程序：检测 检测过程的质量保证体系：结果审核 检验结果的审核程序：医生核收 检验报告的核收：评价检验结果准确性 准？如何准？准到什么程度才有意义？ 从检验角度：符合质控体系的操作、质控体系在控、检验结果可接受就说明了准确。 从临床的角度看：符合医生的经验判断、符合病 情发展、或者符合医生和病人的期望的程度就是 准确性。 二者的认识不同，评价准确性的标准不同，所以 就有了临床你说不准，而实验室认为自己检测一 切在控，从而争论不休。如ALT、WBC 临床可接受的误差与实验室误差的关系。GIU WBC 准确性实际就是检测值与真实值之间的差 异程度，统计学上叫误差。 误差的来源：生物学变异、标本误差、检 测系统的误差等等。 不讨论临床对疾病认识、对结果认识误差 的处理程序。不知道临床对疾病诊断质量 是否有质量控制系统来表示自己的准确性 。 我只讲我们实验室误差的控制程序。 实验室质量评价：根据允许总误差来规定 。 允许误差包括随机误差和系统误差。实验室误差 系统误差： 偶然误差：2010年 血糖质控图 说明存在系统误差：2010年 质控图 说明偶然误差：失控判断规则失控处理程序临床意见回应 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、未来两年检验科的发展规划 1、建成HIV初筛实验室； 在城南打造一个标准化实验室； 2、购买全自动生化仪1台；解决现在只有1台仪 器而带来的困扰； 3、购买急诊生化（干化学）； 4、买2台五分类血球仪； 5、全自动流式细胞仪； 6、开展10个以上新项目； 7、申报分子生物实验室；