北京中警篥大等B E I J I N GU N I V E R S I T Y0 FC H I N E S EM E D C I N E 硕士学位论文题目：参附注射液酵契猃怪险力衰竭大鼠的 治疗作用及机带蹴专业：中西医结合内科研究方向：中西医结合治疗心力衰竭论文作者：张颖莉导师：吴红金教授- - 00 六年四月参附注射液对实验性心力衰竭大鼠治疗作用及机制研究中文摘要目的：本实验通过研究参附注射液对实验性心力衰竭大鼠血流动力学、心肌细胞凋亡及凋亡相关蛋白；血浆肿瘤坏死因子一a ( T N F n ) 、白细胞介素一6 ( I L 一6 )及可溶性F a s ( s F a s ) 等凋亡相关因子含量的影响，探讨参附注射液治疗心力衰竭的作用机制。方法：采用结扎冠状动脉左前降支近端的方法建立心肌梗死后心力衰竭大鼠模型。将术后7 天存活的大鼠随机分至假手术组( 除不结扎冠状动脉左前降支外，余同手术组) 、心衰组和参附治疗组。参附组腹腔注射参附注射液( 6 2 m l k g d ) ，一I f , 衰组和假手术组给予同等量生理盐水，每日1 次腹腔注射，连续四周。所有动物均于给药4 周后分别经颈动脉插管至左，t L , 室测定左室收缩压( L V S P ) 、左室舒张末压( L V E D P ) 、左室内压上升和下降的最大速率( d p d t m a x ) 等血流动力学参数：颈动脉取血，酶联免疫吸附法( E L I S A ) 测定血浆中T N F d 、I L - 6 及s F a s 含量。将大鼠处死，取出心脏测定左室重量指数( L V W I ) ；取左室游离壁，甲醛固定、石蜡包埋、组织切片。用原位脱氧核糖核酸酶末端标记法( T U N E L ) 检测心肌细胞凋亡：免疫组化法检测B a x 、B c l 一2 、F a s 、F a s L 蛋白的表达。结果：1 血流动力学测定结果：与假手术组相比，心衰模型组太鼠左室收缩压( L V S P ) 、左室内压最大上升速率( + d p d t m a x ) 和左室内压最大下降速率( 一d p d t m a x )均下降( P O 0 5 ) 。治疗组除采用综合治疗措施外，加用参附注射液8 0 1 0 0 m l 加5 葡萄糖注射液或生理盐水2 5 0 5 0 0 m l 静滴。结果两组比较治疗前后血压、心率及尿量变化无显著性差异，而纠正休克时间治疗组明显优于对照组( P O 0 5 ) 。与假手术组比较，心衰组大鼠的心脏质量指数增加、左心质量指数增加( P O 0 5 ) 。3 参酣注射液对C H F 大鼠s F a s 的影响( 表3 )表3 各组大鼠s F a s 浓度( i s )注：与假手术组相比P o 0 5 ，“P O 0 1 与心衰缎比较。P O 0 5 ，P O 0 1 表3 中可见，心衰组大鼠s F a s 血浆浓度比假手术组显著升高( P O 0 1 ) 。参附组s F a s 浓度比心衰组降低( P O 0 5 ) ，但并未达到假手术组水平。4 血浆T N F 一、I L - 6 及s F a s 与心功能L V S P 的关系( 表4 ，图1 )心衰组大鼠血浆T N F d 、I L - 6 、s F a s 水平与L V S P 存在有意义的负相关( P 0 0 5 ) ，其中T N F - Q 与L V S P 相关性更明显。表4 心衰组T N F - 、I L 一6 及s F a s 与L V S P 的相关性实验研究T N F 7 0 0 08 0 OC 9 0 01 0 00 0L V S P o图t T N F a 与L V S P 相关性分析讨论1 动物模型的选择与评价建立适当的心衰动物模型，对于深入了解C H F 的病理生理及药物干预效果等都具有重要意义，为心衰基础及临床研究提供了客观保障。目前常用的心衰动物模型有：后负荷型心衰模型，包括主动脉缩窄法、高血压法等，这类模型可靠、经济、易行。前负荷心衰模型，包括动一静脉瘘法，心瓣膜关闭不全法等，这类模型研究血液返流性心衰可能较好，但不易操作，容易失败。心室快速起搏致心衰模型，这类模型比较符合正常生理状况，但价格昂贵，操作要求较高。心肌梗塞致心衰模型，包括冠状动脉结扎法、冠状动脉栓塞法等，这类模型技术要求较高。转基因型心衰模型，这类模型有利于研究某些特定因子在心衰发生发展中的地位，但不能全面反映临床上心衰病人的真实病因、病理情况。药物或毒物致心衰模型，如阿霉素腹腔注射、戊巴比妥钠耳缘注射等，这类心衰模型简便易行，但若剂量没把握好容易失败，剂量大，动物可因心肌过度抑制而死亡：剂量低，心功能逐渐恢复，影响对药物的评价 t5 一ts o以上心衰动物模型各有优缺点，具体采用什么方法形成心衰模型取决于研究目的和所需解决的问题、重复性如何、与人的心衰相似程度等方面。常用的动物有：小鼠、大鼠、豚鼠、兔、猫、犬、羊等。其中，大鼠、兔和犬是常用的动物。兔和犬个体较大，对其进行操作及观察较为容易，但价格较贵。因此，研究者们更倾向于选用个体适中，价格相对便宜的大鼠，如S D 大鼠及w i S t a r大鼠。本试验采取的结扎冠状动脉而导致A M I 后C H F 法，是目前最常用的C H F 动物模型，该模型可靠，重复性好。临床上冠心病较为常见，由于冠状动脉粥样! !童堂童塾蔓翌壅墼丝：坠垄壅塑查基塑芝堡旦墨坚型堡壅硬化导致的心肌缺血、心肌梗死已经成为C H F 的主要原因，由人工建立机械性梗阻使左冠状动脉灌注区域造成的缺血状态，与临床上常见的病因情况相似。而且结扎左噩状动脉主干建立急性心肌梗死( A M I ) 后，进行性进展为C H F 的方法较为经典，该方法无药物在动物体内代谢的干扰，保证了将要进行的血生化指标和组织化学检测的顺利进行。本试验结果可见M I 后大鼠的血液动力学状况较假手术组显著下降，左室收缩末压、左室压力上升和降低速率明显低于假手术组，而左室舒张末压明显高于假手术维，这些都表明结扎冠状动脉造成C H F 模型的制作成功。2 祖国医学对于心力衰竭的认识祖国医学无心力衰竭的病名，根据其临床表现，分属于中医所述的心悸、怔忡、水肿、喘证、痰饮、胸痹等范畴。远在黄帝内经中就有相关的症阐述。如内经日：“心胀者，烦心短气，卧不安。”素问- 痹论：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”可见内经虽未冠之心衰之名，但己有心衰之症喘、心悸的阐述，而且认识到病位在心。汉张伸景进一步提出心袁是由于水饮所致，并且提出心水之名。金匮要略记载：“夫病人饮水多，必爆喘满”。“水停心下，甚者则悸，微者短气。心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”等，都是对心衰的描述。本病总属本虚标实之证，病位在心，涉及诸脏。本虚是以心气、心阳亏虚为主，标实为痰饮、瘀血、水湿内停。标本俱病、虚实夹杂是本病的病理特点。C H F 早期表现为心悸、气短、呼吸困难：劳力、卧位、感受外邪等是加重C H F的诱因：浮肿、紫绀等是C H F 较重的临床表现；喘脱、昏厥是脏腑虚损、阴阳离决之危候。C H F 初始病位在心肺，后期累及脾、肝、肾等脏。心气虚衰是C H F的发病基础，心气不足存在于C H F 发病的全过程，也是最常见和最早出现的证候。心气是心脏功能的原动力。心气充足、旺盛，才能维持正常的心脏功能，血液才能循脉正常地运行于周身，充分发挥血液的营养作用。心气虚亏，导致气血运行障碍，日久由轻渐重，终致心悸、怔忡，血脉瘀滞，水道不利，少尿水肿。诸病源候论谓：“心主血脉，而气血通融脏腑，遍循经络，心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸恍惚，见心气虚也。”心肺同居膈上，肺朝百脉助心行血，而心主血，血载气行，正常血液循环有助于维持肺司呼吸的功能，故心气不足可引起肺失肃降，升降出入异常而喘作。血瘀是本病的主要病理环节，是由于心气不足、心肺功能低下，导致元气推动和温煦功能减退，进而产生的病理状态。临床上可见，唇舌紫暗、颈部青筋显露、肝大等血瘀症状。读医随笔提出了气虚致瘀的观点，“气虚不足以推血，则血必有瘀”。水肿是水液运行失常的表现，与心阳不振，脾。肾阳虚，水湿不化，肝失疏泄，水湿不能正常输布下泄，泛溢肌肤，停于内脏有关。C H F 心肾阳气虚衰、血脉瘀滞发生水液代谢异常的机理有三：一是气虚血滞，“血不利则为水”“。二是瘀血阻肺，肺气不利，不能通调水道，则肿、喘并作。三是肾气( 阳) 亏虚，开阖失常，加之肾虚不能温脾，脾失转输，津液泛溢，故致尿少、水肿。实验研究因此，C H F 发生发展的全过程中，是以心之气( 阳) 虚衰，推动血液循环的原动力减弱，导致血瘀、水湿( 痰饮) 等病理产物，气、血、水三者又相互转化，相互兼夹为特点的。其病机可以用虚、瘀、饮三字加以概括。虚主要是心肺脾肾虚，而心气虚是核心，心阳虚是心气虚的迸一步发展。心气虚是C H F 的始动因素。心气虚导致血瘀，心气虚进而脾肾阳虚，易产生水湿、痰饮。所以，在治疗C H F 时，大部分医家认为当在益气温阳的基础上，根据标本缓急佐以活血化瘀、泻肺利水、化痰通络等法。3 现代医学对心力衰竭的认识现代医学对心力衰竭发生机制的认识大致经历三个阶段。传统的认识是泵衰竭引起的血液动力学紊乱，治疗决策被简化为“强心、利尿、扩血管。”长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。1 9 8 6 1 9 9 7年间，有很多的I 临床试验应用正性肌力药和血管扩张荆，然而结果都令人失望 1 6ta o2 0 世纪9 0 年代中期以后，己认识到导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑“1 。心室重塑是由于血管活性物质的过度释放进而引起一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白的再表达，细胞外基质( E C M ) 量和组成的变化“9 2 “。引起心室重塑的具体机制尚不清楚，可能有以下几种作用机制：1 、心脏负荷过重：后负荷过重：由于离血压、主动脉瓣狭窄等左右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负荷过重心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心排血量下降；容量负荷过重：容量负荷增加早期，心室腔代偿性扩大，以维持正常排血量，但超过一定限度即出现失代偿表现。心脏长期负荷过重，会引起心室肌肥厚、心腔扩张而发生心室重构现象。2 、交感神经兴奋性增加：S O L V D 与S A V E 试验发现，在N Y H A 心功能分级I I m 级的患者中，血浆去甲肾上腺素的浓度己经显著升高“。然而交感神经兴奋性增高，持久的交感神经兴奋过度增强对心脏将产生不利影响，主要危害”是：小血管收缩使心脏的后负荷增大，心脏更加处于超负荷运转状态。心率增快。促进心肌肥厚。在持久和过量的去甲肾上腺素作用下，心肌细胞发生多种生物学改变，促进心肌细胞死亡和凋亡。刺激纤维母细胞增生，促进心肌纤维化。交感神经兴奋性增加，使心肌更易发生快速性心律失常。心肌内c a “过度负荷，削弱心室的舒张功能。3 、肾素一血管紧张素一醛固酮系统( R A A S ) ：心力衰竭时交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增加，直接刺激肾小球旁器细胞1 3 受体，促使肾素分泌增加。另外，心衰时限钠及利尿剂的应用，使远曲小管致密斑细胞的负荷减少，从而刺激小球旁器细胞分泌肾素，激活R A S 系统。近年来研究发现，在心脏和血管局部组织中证实存在R A S 系统，并证实心衰时心脏内血管紧张素转换酶( A C E ) 活性增高，促使血管紧张素I 转换为血管紧张素I I 。”。实验研究发现，心肌组织中的A n g I I 升高能引起心肌细胞及间质增生，细胞肥大，细胞外基质增生和心肌细胞凋亡，促进竺苎堕堡塑堕堕塞矍丝：! 查壅塑查墨塑壁堡旦墨! !