2008我院医院感染控制工作要求根据：上海市综合医院管理评估标准（2007版） 卫生部医院管理评价指南（2008版）上海市院内感染质控中心上半年督查方案一、年度重点（一）推行有效的干预方法，预防医院感染 （一）推行有效的干预方法，预防医院感染内容分值值评评估方法扣分标标准1重症或其他原因不能下床活动动的病人，尽量采取半卧位4检查检查 ICU或其他危重病人的体 位，如无反指征，应应采取半卧位（床头头抬高3045度）没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现发现 1例，扣1分，扣完为为止2正确的口腔护护理4至少检查检查 5例ICU或其他危重病人的口腔卫卫生情况 没有按要求进进行口腔护护理或发现发现 口腔卫卫生不佳者，每例扣1分，扣完为为止3尽量使用锁锁骨下静脉留置2抽查查5例留置深静脉导导管超过过 72小时时的病人，对对于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸），是否采取锁锁骨下静脉穿刺没有按要求选选取部位而采取颈颈静脉或股静脉者，每发现发现 1例扣0.5分，扣完为为止（一）推行有效的干预方法，预防医院感染内容分 值值评评估方法扣分标标准4对留置导尿的病人 ，不常规规使用抗菌药药物 冲洗膀胱预防感染4至少抽查2例留置导尿的病 人，了解抗菌药物膀胱 冲洗情况发现常规采用抗菌药物 冲洗膀胱预防感染， 每发现1例扣2分，扣 完为止 5超声波室感染控制 措施与探头头消毒方法2了解超声波室感染控制制度 和实施情况；重点关注 直接接触黏膜（如阴超 ）和结膜（眼科超声） 的超声波探头的消毒方 法没有制度或按制度实施 扣1分；直接接触黏 膜和结膜超声探头消 毒方法不当扣1分6对MRSA应有隔离制 度和措施，隔离标识标识 清 楚4从临床微生物室的检验结 果，追踪MRSA阳性的 感染或定植病人，了解 病区是否有相应的消毒 、接触隔离、标识等制 度和措施落实情况没有隔离制度和措施， 扣4分。有制度没有 实施，扣2分。ICU内 没有MRSA标识，扣 1分，扣完为止一、年度重点（二）加强医院感染病原学诊断和耐药性监测 （二）加强医院感染病原学诊断和耐药性监测内容分值值评评估方法扣分标标准1病原学检测检测 ：发现 医院感 染病例，要及时做病原学 检验 及药敏试验 。 治疗疗性应应用“限制使用”与“ 特殊使用”类药类药 物的病人 ，微生物标标本送检检率必须须 达到80以上。4随机抽过去1周内治疗性 使用“限制”或“特 殊”类药 物的住院病 历5份，了解用药药前或 开始用药药后48小时时内 是否采集标本做微生 物检验 ，包括细菌或 真菌培养。5例中没有送检扣4分；仅1例 送检扣3分；仅2例送检扣 2分；仅3例送检扣1分。 有4例或5例送检，不扣分 。2. 正确掌握血培养指征：住院 病人出现发热现发热 38，考虑虑 感染所致，同时时伴有以下 一种情况，应应抽血培养： (1)对对于留置深静脉导导管超过过 48小时时的患者； (2)医院内肺炎患者。4到ICU或病区，查找发热 伴深静脉留置导管超 过48小时和医院内肺 炎，各2例。 如果缺少病例，可以从出 院病例中查找。符合条件者，没有做血培养， 每例扣1分。3血培养标标本采集方法：怀疑 有血流感染时，应在不同 部位采血，至少2次。4到微生物室统计连续 50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体 血培养人数的比例：61 80，扣1分；4160， 扣2分；2140，扣3分 ；20，扣4分二、新增项目（一）医院感染现患率调查 7月7日0:00-24:00住院患者 科室兼职/参与医生兼职护士肾内科王朝晖、严富洪 印影外三於平、唐晓健倪娜SICU武钧赵昱瑾妇科唐中园陈燕二、新增项目（二）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括： 感染性疾病科、口腔科、手术室、消毒供应中心、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门等三、完善项目手卫生 统计各临床部门每月的皂液、酒精擦手液消耗量 统计连续3个月的消耗量 消耗量10ml/床日，或ICU20ml/床日，扣3分； 发现作假者，扣4分，并在总结报告里点名批评。 检查ICU（每张床旁）、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、输液室、治疗车共5处，了解是否配备酒精擦手液 三、完善项目 医院感染控制手册（即系列标准操作规程或SOP ） 各有关部门需在医院内网“医院感染管理科规章制度” 查看或下载 瑞金医院医院感染控制标准操作规程目录 围手术期抗感染药物预防性应用 带入手术室使用率 围术期抗菌药物使用时间（目前仍不合格，外科科室继 续加强） 医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV职业暴露和不 明原因肺炎报告及处理制度 请参照相关SOP谢 谢 医院感染管理科工作人员将于近期到各个相关科室对上述工作内容进行交流