河南省中医药研究院河南省中医药研究院 田元生田元生 强直性脊柱炎特色疗法强直性脊柱炎特色疗法 4 强直性脊柱炎强直性脊柱炎简介简介 1 2 3 强直性脊柱炎强直性脊柱炎临床表现临床表现 强直性脊柱炎强直性脊柱炎诊断诊断 强直性脊柱炎强直性脊柱炎治疗治疗 目录目录 4 强直性脊柱炎强直性脊柱炎调护调护 一、强直性脊柱炎简介一、强直性脊柱炎简介 ASAS是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身性自身免疫疾病。全身性自身免疫疾病。 主要累及骶髂关节、脊柱及四肢关节，表现为关节和关节周主要累及骶髂关节、脊柱及四肢关节，表现为关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜的围组织、韧带、椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜的增生，最终发展为骨性强直。增生，最终发展为骨性强直。 中医属“骨痹”、“肾痹”等范畴。病因包括正虚中医属“骨痹”、“肾痹”等范畴。病因包括正虚( (肾虚、督肾虚、督亏等亏等) )和邪实和邪实( (风、寒、湿、痰、瘀等风、寒、湿、痰、瘀等) )两个方面，两个方面，肾精亏虚为肾精亏虚为本，风寒湿热痰瘀为标，血瘀络阻为其主要病理机制。本，风寒湿热痰瘀为标，血瘀络阻为其主要病理机制。 流行病学流行病学 患病率患病率 强直性脊柱炎的患病率各国不一强直性脊柱炎的患病率各国不一，日本日本本土人为本土人为0 0. .0505-0 0. .2 2% %，美国美国0 0. .1313- -0 0. .2323% %。我国患病率初步调查为我国患病率初步调查为0 0. .3 3 % %左右左右。 好发人群好发人群 发病年龄通常在发病年龄通常在13133131岁，岁，3030岁以后及岁以后及8 8岁以前发病者少见。岁以前发病者少见。 男性多见，男女之比为男性多见，男女之比为51 51 。 西医病因西医病因 病因不明病因不明-可疑病因可疑病因 遗传因素 免疫因素 其他因素 ASAS具有遗传倾向具有遗传倾向在其发病中起主在其发病中起主导作用。导作用。 HLAHLA- -B27B27与本病强与本病强相关，相关， 连锁基因假说连锁基因假说 免疫应答基因假免疫应答基因假 分子模拟假说等分子模拟假说等 主要有主要有 细胞和体液细胞和体液免疫应答免疫应答 细胞因子网细胞因子网络调节等络调节等 感染、创伤、外感染、创伤、外源性因素如肺炎源性因素如肺炎克雷伯杆菌。寒克雷伯杆菌。寒冷、潮湿、外伤、冷、潮湿、外伤、激素代谢紊乱可激素代谢紊乱可能是诱发因素。能是诱发因素。 中医病因中医病因 肾 虚 督 瘀肾 虚 督 瘀闭阻经脉闭阻经脉 督脉瘀滞督脉瘀滞 肾虚肾虚 外邪内侵外邪内侵 气血不畅气血不畅 肾精不足肾精不足 先天不足先天不足 后天失养后天失养 发病情况发病情况 ASAS发病隐袭，患者在若干年内逐渐出现发病隐袭，患者在若干年内逐渐出现 腰背部或骶髂部疼痛和腰背部或骶髂部疼痛和/ /或发僵，常在半夜或发僵，常在半夜 痛醒，翻身困难。痛醒，翻身困难。 晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，活晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，活 动后可减轻。动后可减轻。 有些患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，咳有些患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，咳 嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。 中轴中轴 症状症状 可累及腰骶部、胸椎和颈椎，出现背部和颈部疼痛，活动可累及腰骶部、胸椎和颈椎，出现背部和颈部疼痛，活动 受限。疾病晚期可致关节融合、强直、脊柱变形、易骨折受限。疾病晚期可致关节融合、强直、脊柱变形、易骨折 严重者可引起肺扩张受限，致呼吸困难。严重者可引起肺扩张受限，致呼吸困难。 外周外周 症状症状 可累及髋关节、肩关节、踝关节以及胸锁关节等可累及髋关节、肩关节、踝关节以及胸锁关节等 导致红、肿、疼痛、僵硬等导致红、肿、疼痛、僵硬等 外周外周 附着点炎附着点炎 30%30%- -50%50%的患者存在外周肌肉和骨骼病变，常累及跟骨、髌的患者存在外周肌肉和骨骼病变，常累及跟骨、髌 骨、髂嵴等，引起受累部位晨起剧烈疼痛，如不及时治疗骨、髂嵴等，引起受累部位晨起剧烈疼痛，如不及时治疗 可导致骨炎和骨膜骨化可导致骨炎和骨膜骨化 二二、强直性脊柱炎的临床表现强直性脊柱炎的临床表现 腰痛腰痛 隐匿起病的慢性下腰痛为隐匿起病的慢性下腰痛为最特征性最特征性的早期症状的早期症状，常为隐常为隐痛或钝痛痛或钝痛，感觉在臀部或骶髂区深部感觉在臀部或骶髂区深部，可放射至髂嵴可放射至髂嵴，大大转子或大腿后侧转子或大腿后侧。咳嗽咳嗽、打喷嚏或突然转腰可加重疼痛打喷嚏或突然转腰可加重疼痛。疼痛以半夜醒来疼痛以半夜醒来、晨起及久坐后起立时尤为明显晨起及久坐后起立时尤为明显，活动或活动或应用应用NSAIDsNSAIDs后缓解后缓解，腰痛严重时可影响睡眠及翻身腰痛严重时可影响睡眠及翻身。 晨僵晨僵 晨起为著晨起为著，活动后可减轻活动后可减轻。早晨起床困难早晨起床困难，或从沉睡中或从沉睡中痛醒痛醒，需四处走走或活动几分钟方可重新入睡需四处走走或活动几分钟方可重新入睡。个别患者个别患者可无背部症状或症状轻微可无背部症状或症状轻微，也可能表现为腰背僵硬也可能表现为腰背僵硬、短暂短暂肌痛或肌肉部位压痛点肌痛或肌肉部位压痛点，在湿冷环境中加重在湿冷环境中加重。 肌肉骨骼表现肌肉骨骼表现 外周关节炎外周关节炎 受累关节以下肢大关节如髋受累关节以下肢大关节如髋、膝膝、踝关节居多踝关节居多，常为非常为非对称性对称性，肩肩、肘关节也可能受累肘关节也可能受累，很少累及手指小关节很少累及手指小关节，且不出现手关节骨质破坏且不出现手关节骨质破坏。 肌腱端炎肌腱端炎/ /病病 常发生肌腱端炎的部位有：胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、常发生肌腱端炎的部位有：胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟。髂骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟。 肋脊和横突关肋脊和横突关节受累节受累 可引起扩胸和呼吸受限可引起扩胸和呼吸受限，随病变发展随病变发展，脊柱日益僵硬脊柱日益僵硬，随后腰椎变平随后腰椎变平，胸椎过度后突胸椎过度后突，颈部受累引起颈部活动受颈部受累引起颈部活动受限限，被迫俯屈被迫俯屈。 肌肉骨骼表现肌肉骨骼表现 眼炎眼炎 急性前葡萄膜炎或急性虹膜炎急性前葡萄膜炎或急性虹膜炎，典型发病方式为单侧典型发病方式为单侧急性发作急性发作，主要症状包括眼痛主要症状包括眼痛、畏光畏光、流泪和视物模糊流泪和视物模糊。反复发作或治疗不及时可致视力障碍反复发作或治疗不及时可致视力障碍。 心血管受累心血管受累 少见少见，病变主要包括升主动脉炎病变主要包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传主动脉瓣关闭不全和传导阻滞导阻滞。ASAS心脏受累的危险性随年龄增高心脏受累的危险性随年龄增高、病程延长和髋病程延长和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加肩以外的外周关节炎的出现而增加。 肺脏受累肺脏受累 少见少见，以缓慢进展的肺上叶囊性纤维化为特点以缓慢进展的肺上叶囊性纤维化为特点，平均于平均于ASAS发病发病1515- -2020年后出现年后出现。患者可出现咳嗽患者可出现咳嗽、呼吸困难呼吸困难、偶尔偶尔有咯血有咯血。可引起肺功能下降可引起肺功能下降。 关节外表现关节外表现 张奉春等张奉春等,风湿病诊断与诊断评析风湿病诊断与诊断评析, 2004:161-163 影像学检查 AS最早的变化发生于骶髂关节，该处最早的变化发生于骶髂关节，该处X线片显示软骨下骨缘线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊及关节融合。模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊及关节融合。 椎体骨质疏松椎体骨质疏松 椎体方形变椎体方形变 椎小关节模糊椎小关节模糊 晚期严重的骨晚期严重的骨 化性骨桥表现化性骨桥表现 竹节样脊柱竹节样脊柱 典型病例简单的后前位典型病例简单的后前位X X线片通常已经足够，但对于病变处于早期的患者，线片通常已经足够，但对于病变处于早期的患者，X X线检查可能显示骶髂关节正常或可疑，线检查可能显示骶髂关节正常或可疑，CTCT和和MRIMRI检查则可增加其敏感性，检查则可增加其敏感性，有助于早期诊断。有助于早期诊断。 超声检查超声检查 超声检查是评估肌腱受累的金标准。肌超声检查是评估肌腱受累的金标准。肌腱及腱鞘增宽、丧失正常结构、周围水肿、腱及腱鞘增宽、丧失正常结构、周围水肿、肌腱内弥漫或局灶的低回声等均提示肌腱内弥漫或局灶的低回声等均提示肌腱炎肌腱炎症存在。另外通过超声检查可了解关节腔积症存在。另外通过超声检查可了解关节腔积液等情况液等情况 。 强直性脊柱炎实验室检查强直性脊柱炎实验室检查 活动期患者可见血沉增快、C C反应蛋白增高反应蛋白增高及轻度贫血 类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高 虽AS患者HLAHLA- -B27B27阳性阳性率达90%左右，但无诊断特异性，因正常人也有HLA-B27阳性表现，HLA-B27阴性表现只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能 骶髂关节面模糊，骶髂关节面模糊，边缘呈小囊状骨破边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围髂骨面为重，周围骨质“硬化增白”。骨质“硬化增白”。 韧带钙化、竹节样变、韧带钙化、竹节样变、 纤维连接关节和滑膜关纤维连接关节和滑膜关节出现侵蚀病变节出现侵蚀病变 腰段强直性脊柱炎 椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。 椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱 三、强直性脊柱炎的诊断三、强直性脊柱炎的诊断 诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1984年修订） （1 1）下背痛病程至少）下背痛病程至少3 3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻。个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻。 （2 2）腰椎在前后和侧屈方向活动受限；）腰椎在前后和侧屈方向活动受限； （3 3）胸廊扩展范围小于同年龄和性别人群的正常值。）胸廊扩展范围小于同年龄和性别人群的正常值。 （4 4）双侧骶髂关节炎）双侧骶髂关节炎IIII- -IVIV级，或单侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎IIIIII- -IVIV级。级。 具备（具备（4 4）并分别附加（）并分别附加（1 1）- -（3 3）条中的任何）条中的任何1 1条，即可确诊。条，即可确诊。 骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X线分级线分级 0 0级，正常级，正常 1 1级，可疑骶髂关节炎级，可疑骶髂关节炎 2 2级，局限侵蚀、硬化级，局限侵蚀、硬化 3 3级，侵蚀硬化狭窄局限强直级，侵蚀硬化狭窄局限强直 4 4级，骶髂关节完全强直级，骶髂关节完全强直 国内标准国内标准 （1 1）症状以两骶髂关节，腰背部反复疼痛为主；）症状以两骶髂关节，腰背部反复疼痛为主； （2 2）体征早、中期患者脊柱活动功能不同程度受限，晚期患）体征早、中期患者脊柱活动功能不同程度受限，晚期患者脊柱出现驼背固定，胸廓活动减少或消失。者脊柱出现驼背固定，胸廓活动减少或消失。 （3 3）实验室检查，血沉多增快，类风湿因子多阴性，）实验室检查，血沉多增快，类风湿因子多阴性，HLAHLA- -B27B27强阳性。强阳性。 （4 4）X X线检查，具有强直性脊柱炎和骶髂关节炎的典型结果线检查，具有强直性脊柱炎和骶髂关节炎的典型结果。 19851985年制定的诊断标准：年制定的诊断标准： （1 1）早期脊柱活动功能受限，）早期脊柱活动功能受限，X X线显示骶髂关节间隙模糊，椎线显示骶髂关节间隙模糊，椎小关节正常或关节间隙改变。小