肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2008年内 容 概述 基本概念 食管胃静脉曲张的自然史 食管胃静脉曲张出血的一级预防 控制活动性急性出血 食管胃静脉曲张出血的二级预防 问题与展望 概述：制定共识的必要性 门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血 流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支 血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床 综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张 出血（EVB）等。 EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张 出血显得尤为重要 。概述：共识的权威性 多个学会组织 消化病学分会 肝病学分会 消化内镜学分会 多学科专家参与 肝病、消化、内镜、介入和外科等学 科专家 概述：推荐意见的分类及分级 类 别 说明 有证据支持或是大多数人认为该 种治疗措施对病人有好处，有用或有效 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有益、有效或有用尚不 能达成一致 a 现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有效或有用 b 没有足够证据证明某种治疗有用或有效，或者专家意见认为 尚不能肯定 证据或者大多数专家倾向于认为某种诊疗措施没有用、无效、甚至可能有害 证据强度分级 说明A 多中心、随机的临床试验或荟萃分析B单中心的临床验证或者非随机的研究结果C仅来自专家的意见，病例分析或者是诊疗常规基本概念：食管胃静脉曲张出血的治疗目的 控制急性EVB 预防食管胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对首次出血 二级预防主要针对再出血 改善肝脏贮备功能 基本概念：食管胃静脉曲张出血的诊断 内镜（EGD）检查（出血48小时内）是唯 一可靠的诊断方法（IIa，C） 当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的 诊断即可成立 内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷 血) 曲张静脉上有“血栓头” 或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有 其他潜在的出血部位（IIa，C）间断呕血或/和便血， 收缩压降低20mmHg以上或HR增加20次/分，继续输血才能维持Hb稳定基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制16h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/分或HR增加20次/分23药物或内镜治疗后新鲜呕血， 在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上72h内出现以下表现之一者，为继续出血基本概念：食管胃静脉曲张再出血 出血控制后再次有活动性出血 呕血或/和便血 收缩压降低20mmHg以上或心率增加20 次/分 在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上 早期再出血 出血控制后72h6周内出现活动性出血 迟发性再出血 6周后出现活动性出血基本概念：食管静脉曲张分级（型）-中国 我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级 (IIa,C) G1G2G3食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征 或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状 轻度中度重度基本概念：胃静脉曲张分级（型） 分类依据：胃静脉曲张与食管静脉曲张的 关系以及在胃内的定位 食管胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸， 可分为3型 （GOV1） （GOV2） （GOV3）孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张， 可分为2型（IGV1） （IGV2） (IIa,C)食管胃静脉曲张的自然史肝脏贮备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB的 重要因素 HVPG HVPG的正常值为3-5mmHg 如果HVPG20mmHg者（出血24小时之内测量）急诊 分流手术（Child A级患者）有可能挽救生命 Child B级者应多考虑实施急诊断流手术 Child C级者手术应极为慎重（死亡率50%）控制活动性急性出血：外科手术 外科分流手术的优劣势降低再出血率非常有效增加肝性脑病的风险与内镜及药物治疗相比生存率并未改善 肝移植是可考虑的理想选择不同治疗措施对门静脉血流量血流阻力及门静脉压力的影响 治疗门脉血流门静脉阻力门脉压力血管收缩药 (受体阻滞剂)血管扩张剂 （亚硝酸盐）*内窥镜 下套扎或硬化疗法-TIPS/分流手术食管胃静脉曲张出血的二级预防药物预防非选择性受体阻滞剂。对于肝硬化Child A/B级患者，如果对普萘 洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多 临床循证医学依据。对于Child C级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门 静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。其它药物：近期报道长效奥曲肽（善龙）可有效降低 HVPG,可试用于二级预防对于未接受一级预防的患者 建议使用非选择性受体阻滞剂或EVL和EIS,或者药物与内镜联合应用（I,A） 对于已接受非选择性受体阻滞剂进行一级预防的患者 二级预防建议加用EVL和EIS（I,A）食管胃静脉曲张出血的二级预防 内镜治疗对于急诊采用内镜治疗的EVB患者，应连续治 疗至食管静脉曲张消除或基本消除，可加用非选 择性-受体阻滞剂提高疗效。对于EVB时采用药 物和双囊三腔管压迫止血的患者，有条件单位可 在一周左右内采用内镜治疗措施或转往有条件的 医院进行。食管胃静脉曲张出血的二级预防介入治疗 TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移 植前的过渡。 PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的 措施，目前尚无循证医学证据。 BORTO是一种比较有效的介入技术，其优点是对 肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较 小等，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例 报道。食管胃静脉曲张出血的二级预防 外科手术指征反复出血，内科治疗无效，Child A级，全身情况能 耐受手术 当患者肝功能属Child A/B级且伴有显著（中/重度 ）曲张静脉时，为预防可能发生的再出血，可实施门 奇静脉断流手术（包括脾切除术） 肝脏移植从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方 法，目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及 管理方面的法规，应参照执行 总结：肝硬化门脉高压症治疗药物的选择 推荐药物及方法 急性 出血一线药 物：生长抑素或其类似物 血管加压素/垂体后叶素硝酸甘油/酚妥拉明预防 初次 出血一线药 物：心得安 心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶预防 再次 出血一线药 物：心得安 心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶 长长长长效生效生长长长长抑素抑素类类类类似物（善似物（善龙龙龙龙）、血管紧张 素受体拮抗剂值 得研 究总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图慢性肝病 肝硬化食管胃静脉曲张出血内镜检查1.补充血容量，抢救2.药物治疗无或轻度静脉曲张中、重度静脉曲张或出血风险较大的轻度静脉曲张三腔二囊管压迫止血EVLEIS继续药物治疗，剂量加倍或联合用药每2-3年胃镜 检查一次非受体阻滞剂非受体阻滞剂禁忌症内镜套扎出血控制失败预防出血：药物、 内镜、介入或手术考虑TIPS或 外科手术肝移植效果不佳可加用硝酸酯 类药物或内镜套扎 (EVL)一级预防出血治疗二级预防问题与展望 肝硬化门脉高压症仍无理想的防治方法 肝硬化病理生理的细胞与分子生物学机制也不十分清楚 目前临床尚缺乏有效、无创的门脉压力的监测手段 对于食管胃静脉曲张的预防和治疗，国内目前尚缺乏头 对头、大样本和长期随访可靠的临床对照研究问题与展望 当前，应加强各学科之间合作与交流，规范 食管胃静脉曲张的一级、二级预防及急性出血的 治疗流程。建议国内相关学科与专业的专家对肝 硬化门脉高压症这一临床难题进行联合攻关，期 望510年后取得符合我国实际情况的可靠资料与 数据，以提高本症的临床治疗效果。