输尿管镜下气压弹道碎石术的手术护理双击自动滚屏本刊： 2010 年 第期 类别：综合 作者：王秋梅 发布时间：2010-3-10 阅读：65 次上海曲阳医院手术室 200092 王秋梅摘要目的探讨微创输尿管镜下气压弹道碎石术的术前准备、术中配合、术后仪器保养的护理配合经验和注重事项。方法 2009 年 1 月2009 年 11月，我院进行了 76 例微创输尿管镜下气压弹道碎石术，并对手术护理配合进行总结。结果 76 例患者中，1 例转开放切开取石，1 例同时做阑尾切除术，1 例肾盂切开取石合并胆囊切除术，均顺利完成，无一例术中并发症发生。结论微创输尿管镜下气压弹道碎石术是先进的腔内手术方法，手术护士必须熟悉手术器械、仪器的性能，熟练掌握手术配合操作步骤，特别是仪器设备操作要点，详细的术前访视、熟练的术中配合、周到的术后回访是保证微创输尿管镜下气压弹道碎石术手术顺利完成的重要环节。关键词微创；输尿管镜；碎石；手术护理输尿管结石是泌尿系结石的常见类型，由于输尿管是一条细小狭长的管道，一旦结石堵塞，会引起血尿绞痛、炎性增生及肾积水等症状，对肾功能影响较大，临床上应需尽快处理。现代治疗可采用输尿管镜碎石取石术，尤其是中下段结石，阻塞时间较长、肾积水明显、体外碎石效果不理想的患者，创伤小、患者恢复快、住院时间短、用药少、无手术疤痕是这种治疗方法的最大优点，其近期和远期效果均明显优于传统开放手术，该技术属微创手术，是目前国际上较为推崇的治疗方式。1 临床资料2009 年 1 月2009 年 11 月，我院用公司碎石机及 W ./.输尿管镜行气压弹道碎石治疗泌尿系统结石 76 例，其中男 39例，女 37 例；年龄 2392 岁，平均为 41 岁；左输尿管结石 33 例，右输尿管结 35 例，膀胱结石 2 例，经皮肾镜微创下气压弹道碎石术 6 例；手术时间 20180min，平均 35min。1 例转开放切开取石，1 例同时做阑尾切除术，1 例肾盂切开取石合并胆囊切除术，76 例患者均未输血。该组患者术后复查KUB 平片，结石清除率为 83%。2 手术预备2.1 术前访视，术前一天访视患者，了解患者一般情况及各项检查结果，评估病情，给予心理支持，回答疑问，介绍手术、麻醉及体位需要配合的内容，指导其练习手术体位。由于患者不了解手术过程而产生惧怕心理，怀疑手术的可靠性，针对此情况，术前应对患者进行必要的解释工作，说明该手术的创伤小、安全性高、治疗效果好，以减轻患者的惧怕心理和家属的不安，取得患者及家属的理解和配合。术前禁食禁饮，清洁灌肠，术野备皮2.2 手术用品预备，预备光源及电视摄像系统一套，气压弹道碎石机，微电脑灌注泵；斑马导丝 1 条；45F 输尿管导管；5F 双 J 管；89.8F 输尿管硬镜、碎石探针和鳄鱼取石钳；16F 双腔导尿管。认真检查窥镜是否清晰，附件要备齐全、配套；认真检查取石钳关节活动是否灵活，钳端咬合是否良好，小螺丝齐备并调至合适使用；检查电源、电插配套；检查其它配套设备功能是否正常运转。2.3 术前预备，术前将 X 线片置于观片灯上，监视系统置于患者的右侧，气压弹道碎石机在患者左侧，加压灌注泵放在手术床的足侧，电源线连接合理，避免盥洗液浸湿，调试完毕备用；打开手术包，备齐手术所需用品。术前须认真检查摄像系统的完好性及碎石机和灌注泵的运作功能，使其处于备用待机状态。3 术中配合及护理3.1 患者进入手术间认真做好查对工作，认真核对术侧，根据仪器摆放原则安置好各种仪器。以 20G 的静脉留置针建立静脉通道,协助患者麻醉。3.2 麻醉及手术体位的配合，一般采用硬膜外麻醉方法，术前配合麻醉师摆好患者麻醉体位，麻醉成功后，摆好截石位，注意保护受压部位，加软垫，患者保暖。3.3 术中配合，医生术区消毒、铺单、穿手术衣；巡回护士将监视系统、光源及灌注泵开启备用；连接好摄像系统、光源及灌注泵的输尿管镜，捋顺导线，注重观察监视器及术野，按手术顺序传递物品。电视成像系统置于手术者左侧，液压灌注泵置于术者的左侧，碎石机置于术者右方，其功率一般调为 10W（1.0J，10Hz）。根据医生要求，调节好成像系统的明亮度，调节好液压灌注泵的流量和压力，注入液的温度根据环境温度调节好水温，冬天一般把室温调节为 2426，冲洗液加热至 1823。截石位对患者肺功能有一定的影响。因截石位使膈肌上移，肺脏受压引起通气受限，护士应注意观察患者的呼吸是否平稳以及心率、血压、血氧饱和度和一般情况。1若出现异常，汇报医生暂停手术作相应处理。及时添加灌注液，保持连续冲洗，避免气泡吸入而影响窥镜视野，注意控制灌注水压，保证视野清晰，使结石在原位粉碎，避免过快灌注造成结石上移或冲回肾盂，由于术中大量使用灌注液，要注意为患者保暖。3.3.1 准备气压弹道碎石机：a、检查空气压缩机放气阀，应使放气阀处于关闭状态；b、将气压机的电源线插到符合要求的插座上（220V）。c、将气压机的开关由“0”拨到“1”的位置，启动后，待气压机储气罐压力达到限定压力后，气压机自动关闭。治疗中，当系统压力小于压力下限时，气压机将自动启动以补充压力，从而使治疗能够不间断地进行；d、选择治疗输出形式（选择开关打向左端为单脉冲输出，右端为连续脉冲输出）e、当每天的治疗结束后，应关闭气压机开关（将开关由“1”拨到“0”的位置），然后打开放气阀将储气罐内的气体排净后再将富强粉关闭（注意应使气体缓慢放出）。3.3.2 准备灌注泵：a、打开总电源开关，压力值的设定：按下压力设置调节及零经调节选择开关，按压力调节手掌键使原来显示到所要求的值(一般应在 2040 之间设定），设定完成后，再按一次选择开关显示屏显示实际压力值。b、流量值的手段：按下泵开关使泵轮旋转调整流量条件下能使流量显示为所要求的数值（一般冲洗状态为 150200L/min，扩张可适当扩大流量300400L/min）。在输尿管镜碎石手术操作中，当输尿管镜插入尿道及输尿管时需要用一定的压力和流量，进入输尿管口后应将压力和流量适当减小，尤其是当看到结石时，否则可能将较小的结石冲入肾盂，对输尿管内有肉芽组织生长而不易观察到就结石的病人，可适当加大和流量冲击，使输尿管镜通过肉芽组织，从而提高了输尿管镜手术的成功率。 c、将进水管连接生理盐水，将胶管压入泵轮与泵壳之间的槽内，待机备用。3.4 手术步骤3.4.1将手控器稳定接头连接到输尿管镜上；3.4.2.借助导丝及扩张泵将输尿管镜经尿道插入输尿管内，同时寻找结石；3.4.3找到结石后将连接到手控器上的碎石探针（0.8 或 1.0mm）穿过输尿管镜的密封胶塞并通过输尿管镜的操作通道，通过监视系统的观察即可进行碎石（碎石时探针应自输尿管镜头部露出 1020mm，以便能清晰的观察碎石过程）。3.4.4碎石时，有时选择单脉冲输出并将结石压在输尿管壁上将其击碎，可更准确的碎石，尤其是当治疗较小的或位于输尿管上段的结石时不但可提高治疗效果，更可以有效地废止结石的移动。3.4.5当采用连续脉冲输出时，应注意尽可能提高对结石的有效撞击。3.4.6治疗结石时一般应先将较大的结石击碎，然后再将大于 2.0mm 的碎块逐一击碎，亦可用取石钳将较大的碎块取出，一般 2.0mm 以下的碎块可自行排出。3.4.7. 碎石后，根据输尿管黏膜的炎症及损伤情况选择放置支架管，如黏膜损伤严重则放双管，周后拨除。输尿管结石气压弹道碎石术后是否留置支架引流管，目前没有统一的标准2。3.5 术后器械的清洁与维护3.5.1 清洁注意事项：a. 因输尿管肾镜及取石钳均是管径细而长达 3045cm 之枪状物，故清洁时注意保护前端不能撞碰硬物，以免损坏。b. 清洗内窥镜时应先将各部件卸开，再分别用软布抹洗或冲洗各部、接头、关节、镜部，镜头尽量不用纱布抹，清洁后用镜头纸抹干净。c. 取石钳钳端齿槽处常粘附有碎石或组织，洗时应小心尽可能地张开钳端，用小软刷洗刷干净粘着物。3.5.2 各类设备的维护a. 内窥镜及取石钳经初步消毒，清洁后，用软布把镜体及钳体抹干，再用虹吸机把镜腔内及关节、接头内水分彻底吸干，晾干后在关节处涂上润滑油备用。b. 纤维导光束使用后用 75%酒精纱布抹去血迹及污迹，环形盘放好，注意盘放时环形直径要大于 15cm，不可成角对折或扭曲。c. 腔内气压弹道碎石机使用后，应将余气排尽，使压力为零。碎石杆手把与碎石杆用 75%酒精纱布擦干净备用，碎石杆手把连线应环形盘放，勿成角对折摆放。d. 电视监视系统、光源等放置在专用架上，使用前抹去表面灰尘，使用时注意保持良好的散热条件，手术后抹净外壳用布复盖好，注意要保护好接头及盘放好连接用的电线在固定位置上。e. 腔内泌尿外科设备的管理, 由于设备种类多，部分是精密光学仪器，且附件多，最好能做到专人管理，手术后及时清洗、消毒、定位放置，避免碰撞损坏，并注意通风防潮、防尘，以提高使用效率。4术后访视 除常规做好安慰、征询工作外，着重指导患者术后卧床休息1d，无明显出血即可下床活动，若有出血加长卧床时间。多饮水，饮水量2000ml/d，利尿以减轻血尿，多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果，以防便秘。指导患者及家属经常观察留置尿管内引流液的颜色、性质、量，若有异常，及时与病房护士联系。指导患者下床前先将导尿管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时，必须先将留置尿管拿好。指导患者若有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹部拒按等症状，及时与病房护士联系。小结输尿管镜碎石取石术尤其适合于复杂性尿路结石的碎石，一般认为输尿管镜碎石适用于输尿管中下段结石，而治疗输尿管上段结石的成功率较低(30%-60%)2。其原理是将直径约 3mm 的输尿管镜经自然腔道（尿道、输尿管）到达结石部位，通过碎石杆直接作用于结石上。输尿管镜弹道碎石取石术不产生热效应，对结石周围组织无损伤；碎石过程不需借助 X 线定位，无冲击波产生，对下段输尿管结石和膀胱、尿道结石碎石时，不会因射线或高能波对男性睾丸、女性卵巢产生影响。输尿管镜碎石取石术是一种经尿道的微创手术，不开腹，在内镜直视下碎石取石。具备取石精确、创伤小、成功率高、并发症少、恢复快等优点，一般术后 1-3 天即可出院。微创输尿管镜气压弹道碎石术所使用的器械大部分为精密仪器，价格昂贵，稍使用不慎就会损失惨重，为确保其使用寿命，应加强对仪器的维护与保养，使用完器械后应专人清洗、吹干、上油保护，有管腔处需打开阀门置清洁通风处，雨季更应如此，防止发霉，专人保管。加强手术护理，注重细节，确保仪器及设备使用良好，注重心理护理及健康指导，提高手术成功率，减轻患者痛苦，促进早日康复。【参考文献】1许长宝，何韩宏，王梅，等输尿管镜气压弹道碎石术后支架管留置探讨临床泌尿外科杂志，2003，18（5）：310-311。2郭应禄. 腔内泌尿外科学 M. 北京：人民军医出版社, 1995:175176