肾脏纤维化芳村检验科 李涛 肾脏纤维化是一个发展过程，是所有慢性肾脏病（CKD ）病情进展至终末期肾病（ESRD）的一种病理损伤过 程。 各种治病病因引起的CKD，病情进展到终末期肾衰竭（ ESRF），其实质是肾脏纤维化、硬化形成造成的，从 而导致有效肾单位的丧失和肾功能进行性下降。肾脏纤维化的病理特征：肾脏纤维化是以肾小球硬化、肾小管间质纤维化、 肾血管纤维化、硬化以及细胞外基质ECM过度积聚与沉 积并取代健康肾单位，造成肾单位逐渐丧失为特征。在肾脏纤维化形成过程中，炎性细胞浸润，肾脏固有 细胞在致纤维化因子、细胞因子、生长因子作用下， 细胞表型发生转化是肾脏纤维化形成的主要机制。此外细胞外基质（ECM）成分的产生与降解过程失调， 导致ECM过度积聚，进一步促进肾脏纤维化、硬化和肾 功能进行性恶化及肾单位丧失。肾脏纤维化形成过程可分为三期第一期：诱导期（炎症反应期）该期的特点：从原发致病病因导致肾小球损伤开 始，肾小球内皮功能损伤，吸引炎症性细胞浸润 ，释放炎性介质，造成肾小球内炎症性反应，促 使肾小球内固有细胞被激活，进一步释放促炎性 因子和促纤维化细胞因子与生长因子，致使固有 细胞表形转化，转化后的固有细胞继续释放PDGF 、TGF-，该因子的致纤维化作用，一方面促使 受损肾小球硬化；另一方面，渗入肾间质，并吸引炎症细胞向间质浸润 ，炎症细胞中的单核细胞释放系列促炎症因子与促纤 维化因子，并激活了间质中的成纤维细胞和肾小管上 皮细胞，导致成纤维细胞与小管上皮细胞增殖为特 点。第二期：炎症基质合成期（纤维化形成期）该期特点：继续依赖炎症性刺激，浸润的单核细 胞持续释放促炎症因子与促纤维化生长因子，成 纤维细胞呈持续性活化增殖状态；并出现小管上 皮细胞（EMT）转分化,此期增殖的间质成纤维细 胞与来源于EMT转分化形成的成纤维细胞其细胞表 型发生转化，转化成肌成纤维细胞（MyoF）。MyoF形成后，首先合成并分泌纤粘连胶原蛋白（FN） ，组成ECM支架结构，继而合成、型胶原 成分，ECM形成。该期的成纤维细胞依赖炎性刺激和致 纤维化生长因子的持续刺激下合成ECM为特点从而形成 肾脏固有细胞、浸润的炎性细胞、促炎症因子与抗炎 症因子以及其他各种生物活性物质在肾内相互作用， 构成了错综复杂的关系，最终纤维化形成。第三期：炎症后基质合成期（瘢痕形成期）该期的特点是：终末期转分化形成的MyoF，不会再依 赖原发病因和炎性刺激。致纤维化因子的共同刺激， 表现为持续性的自主增殖，持续表达与分泌ECM合成与 降解作用失调，造成不易被降解的ECM大量积聚，并取 代健康的肾单位，肾单位消失，肾内瘢痕持久形成。中医对肾间质纤维化的认识中医无肾间质纤维化的名称，但根据纤维化形成过程病理改变，当属于中医“瘀血”范围，与肾络瘀阻相似。CKD是一个慢性进展的病理过程，CKD的本质是本虚邪实 ，虚实夹杂，本虚主要是脾肾虚损，邪实主要是瘀血、湿 热、痰浊。久病入络，血行瘀滞，瘀血、痰浊、湿热瘀阻 肾络。气血瘀滞造成肾脏局部缺血缺氧，络脉失养，血管 内皮细胞、平滑肌细胞、肾小管上皮细胞等损伤，使细胞 因子分泌增加，细胞因子的网络平衡打破，造成ECM合成 增加，降解降低，ECM大量沉积肾间质内，形成所谓“微 型癥瘕”，造成肾脏结构形态改变，肾功能丧失。 癥瘕，泛指体内一切积聚的结块有人用活血化瘀药对动物模型研究，并对肾组织用电镜观 察，认为ECM大量沉积相当于中医的微型癥瘕，活血化瘀 药有抑制肾间质纤维化，阻断微型癥瘕形成的作用，从而 有延缓CKD进展，改善肾功能作用。肾脏纤维化相关实验室指标肝纤四项作为反映细胞外基质生成与降解的综合指标。 HA，LN，PIIINP，CIV与CKD病人的血肌酐，血清胱 抑素C正相关。 HA，LN，PIIINP，CIV 在CKD1病人与健康人群间存 在显著性差异。影响因素？热休克蛋白47（HSP47）是一种胶原特异性的“分子伴侣”，在胶原生物合成 过程中协助前胶原修饰、折叠、装配，其合成与前胶 原产量有密切关系。 与I，III，IV型胶原含量成正相关。HSP47反义寡聚脱氧核苷酸转染大鼠肾小球细胞，抑 制了HSP47表达，从而成功减少胶原合成，减轻了肾 小球硬化的程度。转化生长因子(TGF）是一种多功能、具有多向调节功能的生长因子，分布 广泛，几乎可由体内所有细胞生成。 是已知诱导肾小管上皮一间充质转分化过程最强的物 质，将肾小管上皮细胞转换为肌成纤维细胞。 主要通过诱导内皮细胞增殖促进内皮间质转化。 可以介导糖尿病相关的和其他肾小球疾病的系膜细胞 的肥大增生。 促进ECM生成与抑制ECM降解。 激活肾素-血管紧张素系统。结缔组织生长因子(CTGF）是一种富含半胱氨酸的肽链，属于生长因子的一种。它参 与了胚胎发育、血管形成、子宫内膜的周期性变化等生理 过程，并和皮肤创伤修复、炎症、肿瘤等疾病的发生有 关。生理状态下，肾小球系膜细胞、壁层和脏层上皮细胞，肾 间质成纤维细胞和小管周毛细血管内皮细胞均可分泌少量 CTGF。病理状态下，尤其在伴有细胞增生和过量合成的肾小球系 膜和小管间质病变区，CTGF的表达显著增加。系膜细胞暴露于CTGF可诱导其产生纤维粘连蛋白和胶原I 等ECM，这与肾小球硬化关系密切。在体外培养的近端肾小管上皮细胞培养液中加入CTGF， 可显著增加纤维连接蛋白的产生，这与肾小管间质纤维化 密切相关。血小板源性生长因子 (PDGF)是一种多肽类促细胞生长因子，可由系膜细胞、间质 细胞、集合管上皮细胞、内皮细胞、血管平滑肌细 胞、单核细胞、成纤维细胞等多种细胞分泌可激活肾固有细胞的增殖，同时刺激肾固有细胞分泌I 、型胶原，诱导 ECM 积聚，取代肾小球其他 固有细胞，破坏其组织结构，导致肾小球硬化。PDGF可激活系膜细胞和血管平滑肌细胞膜钙通道， 使钙离子内流增加，引起细胞收缩，管腔狭窄，血管 硬化，最终导致肾血流量、肾小球滤过率和滤过分数 的减少，促进肾血管硬化。 刺激炎症反应。 激活其他致肾脏纤维化因子。尿蛋白成分蛋白管形堵塞肾小管以及球管粘连引起小管颈狭窄可 导致小管损伤。 重吸收后，经信号转导途径在小管基底膜侧生成大量 的趋化因子和细胞因子，趋化激活单核巨噬细胞而产 生炎症反应。 蛋白负荷使小管上皮细胞粘附功能丧失，平滑肌肌动 蛋白表达和肌动蛋白重新组合而向肌纤维母细胞转化 ，导致大量细胞外基质的生成。小分子量蛋白1-微球蛋白：随受损小管细胞的恢复而减少视黄醛结合蛋白（RBP）：可诱导致纤维化因子的激 活，呈剂量依赖性。中分子量蛋白白蛋白：刺激小管上皮细胞表达IL-8，介导炎症反应转铁蛋白：通过上调小管 C3 合成来刺激中性粒细胞 聚集造成小管间质损害大分子量蛋白补体：补体激活是小管间质损伤的主要介质。C5b-9 是主要的小管间质损伤因子 免疫球蛋白（IgG）：可使人近端小管细胞(HK-2 )NF- KB 启动从而激活下游炎症信号。IgG的浓度与小管间 质纤维化程度密切相关 ，对于疾病的预后及治疗具有 指导意义 脂蛋白：脂肪酸饱和脂蛋白导致的小管间质损害更严 重选择分数（SI） 大分子蛋白可使用IgG、IgM和2-MG，中分子蛋白常用转 铁蛋白和白蛋白。SI与小管间质损伤密切相关，且可以用来预测疾病的转归 和预后SI可作为一种辅助诊断手段，对于无法进行肾活检的患者 更是一个很好的选择。醛固酮（ALD）ALD 是有丝分裂和胶原合成的强烈刺激剂，可以促进 肾间质纤维化。血清 ALD 水平升高，可上调TGF-，而 TGF- 是小 管间质纤维化的重要细胞因子，可诱导肾间质成纤维 细胞、肾小管上皮细胞发生表型转化，增加ECM堆积 从而加速小管间质纤维化。ALD还可通过抑制一氧化氮的释放，刺激表皮生长子 (EGF)受体的表达，促进肾脏纤维化；通过诱导血管 紧张素II受体的表达上调，与血管紧张素II协同作用促 进肾纤维化或肾小球硬化。醛固酮受体拮抗剂-螺内酯能明显减轻肾硬化和蛋白 尿。溶血磷脂酸(LPA)LPA是一种细胞内的具有生长因子样活性的脂质调节 剂。LPA正常血清浓度为2-20umol/L，主要以与血清 清蛋白结合的形式存在。 肾脏是高血浆LPA浓聚物的靶器官。 LPA具有体外诱导肾小球系膜细胞的重要生物活性。 LPA在肾脏中的促纤维化作用是由LPA直接作用于肾 脏细胞及诱导结缔组织生长因子产生引起的。 通过LPA1受体阻断药物减少结缔组织生长因子生成或 许可用于肾纤维化的治疗。松弛素(relaxin，RLX )1926年 Hisaw从孕猪黄体细胞中提取的妊娠相关激素 ，具有松弛盆腔韧带，扩张子宫颈，抑制子宫平滑肌 自发收缩等作用，有利于妊娠和分娩。RLX在肾脏和 心脏等组织纤维化过程中具有重要的抗纤维化功能。 RLX通过下调胶原生成和增加胶原降解发挥其抗纤维 化的作用。 目前大多有关RLX生物学的作用主要来自于体外细胞 培养和啮齿类动物的研究。肾脏纤维化负调节因素肝细胞生长因子（HGF）：与TGF-相互拮抗和抑制生 成。 成骨蛋白-1（BMP-7）：减少肾小管上皮细胞凋亡。核心蛋白聚糖（DCN）：在转录水平减少TGF-的生成。BMP：骨形态发生蛋白谢谢！