冠心病心律失常治疗钱志刚 淮南东方医院心内科心血管今后20年面临的问题和挑战n心律失常发病率可能翻一倍n心力衰竭n心脏性猝死冠心病与心律失常的关系n冠心病是心律失常的常见原因。n心律失常为冠心病最常见的临床表现，也 是冠心病猝死的重要因素 nVT/VF常见于器质性心脏病,冠心病列为首 位冠心病与心律失常的关系n急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝 死。n80%-90%猝死由室性心律失常所致。n室颤/室速最常发生在AMI发病4小时之内。n心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系冠心病患者的心律失常类型 （按病因分）n突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。n再灌注心律失常：室性，房性？n慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。冠心病室性心律失常发生机理电解质毒性物质解剖/电异常 心肌病变、梗死后 离子通道异常缺血 缺氧 机械牵拉 自主神经 体液因素 （儿茶酚胺、血管紧张素） 药物VT/VF危险因素 （高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）动脉粥样硬化、左室肥厚心梗AF心衰脑卒中、死亡、其他事件1. 心梗急性期室律失常电生理机制肌细胞坏死心肌缺血膜电位丧失细胞外高钾周围受损细胞微折返非均质传导无固定途径折返单形性单形性VTVT多形性多形性VTVT，VFVF部分除级传导减慢代谢异常 乳酸 氧自由基2. 再灌注心律失常心肌缺血细胞间质乳酸、K+、毒性代谢产物 再灌注 冲洗后除极电位触发活性自律性受损心肌细胞慢反应型细胞3.陈旧 心梗VT机制qMI后能诱发VT的基质可保持1520年之久qVT基质为MI区内存活心肌细胞裂隙分布和功能异常在MI区细胞外记录显示碎裂电位，为岛状分布细胞群的除极电位这些除极电位传导缓慢、不连续，构成梗塞区折返因此陈旧性MI的VT来自折返机制，诱发的VT 80%表现为单形性SVT，20%表现多形性SVT冠心病心律失常治疗原则n基础治疗n血运重建（PCI/CABG）n 阻滞剂nACE抑制剂或ARBn他汀类n抗血栓治疗：抗血小板、抗凝n针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝 死，减少其他临床事件冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率降低心梗后病人猝死危险 n德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000），2130例， 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林， 阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。 每年心脏性猝死发生率低。（2.4%） 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P65岁1.4（1.31.6）100次/分q单形性为主q急性缺血12h内Holter检出率可达60%以上q预后意义不大，不增加死亡率多形性室速q急性心肌缺血所致，见于AMI起病数小时内q形态类似扭转型室速，QT不延长q多短于30，能自行终止，终止后神志恢复。q一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤q有效治疗心肌缺血(溶栓，PTCA)q血流动力学不稳定者应按室颤处理q血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长q伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂临时起搏异丙肾上腺素持续性单形性室速q持续30秒q由折返引起，AMI中发生率3-4%左右q心率150次/分，血液动力学稳定 q伴心衰，心源性休克、AF，标志大面积梗死q持续VT者，住院死亡率18%以上n 持续VT+VF者，住院死亡率40%以上n 活存30天，出院一年内死亡率7%以上n (无持续VT者，出院一年内死亡率3%左右)加速性室性自主心律(慢室速)n常出现于梗死的24h内，频率55-120bpm。n常开始于窦缓，或过早搏后的室性逸搏，或一个室早诱发。可自然终止，或与窦律交替，在基本节律加快后消失。n一般不造成血流动力学障碍，但发生 VT的可能性增加。溶栓治疗成功的病例常出现加速性室性自主心律。n 基本不恶化成VT/VFn原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用：阿托品心房起搏室速治疗q补钾、补镁，使血K+维持在4.1-4.5mH/L，血 Mg2+维持在2.0mM/L以上，适用于：室性早搏,non-SVT，SVT，多形性VTq早期选用-阻滞剂q电复律，适用于：持续性SVT，HR150次/分，血液动力 学不稳定，同步50100焦耳，低能量10-20 焦耳也能有效多形性VT，200焦耳同步或非同步qVF-200360焦耳非同步 室性心动过速n在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉-阻滞剂，急诊PCIn如果心率30S)的多形性室速处理同室颤，200300j除颤。n持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(5min。室颤治疗VF-电击有效 转复，补K+、Mg2+、BB有效利多卡因维持无效利多卡因电击无效胺碘酮电击有效胺碘酮维持无效胺碘酮负荷电击 胺碘酮 6电击6心室颤动治疗室性心律失常 治疗指南 ACC/AHA/ESC 2006n非同步电除颤。单项波除颤器能量为360J，双向波除颤 器能量200J。如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次电击。n主张对顽固性心室颤动加用以下药物：利多卡因 1.5mg/kg；快速静注胺碘酮150mg。 静脉推注肾上 腺素1mg或溴苄胺5-10mg/kg。n室颤转复窦律后应继续应用抗心律失常药以预防再发作，应维持血清钾和血清镁在正常水平。不推荐预防性使用利多卡因。室性心律失常治疗指南 ACC/AHA/ESC 2006nVf/VT 病人首选200J.非同步电击;不成功，改200-300J.再 不行，360J.电击(I/B)n顽固性Vf/VT,可给以胺碘酮300mg或5mg/kg，iv.然后再电 击除颤(IIa/B)n纠正电解质紊乱和酸碱失衡，保证K4mEq/L, Mg2mg/dl (IIa/B)n顽固性Vf/VT可给以procainamid iv.再电击，但价值有限 (IIb/C)n持续性单形性VT,如不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可给胺 碘酮 150mg iv.10 必要时每10-15可再给150mg;继之给 1mg/min x 6hs,0.5mg/min x 18hs;24hs总量= 60%，而I类为23%，索他洛尔为38%（JACC. 2003 42:20）n在加拿大房颤试验中 胺碘酮维持窦律为69%，而索他洛尔或心律平为39%（N Engl JM. 2000; 342:913）中国部分地区9297例房颤住院病例调查戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913年 龄平均65.5岁 （18-99）60岁以上66.7%高血压40.3% 冠 心34.8%左房 40mm64.9%心 衰33.1% 风心病23.9%室率控制82.8% 心肌病5.4% 糖尿病4.1%n胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发 Madrial AH. Circulation 2002; 106:331n胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发 Kuhlkamp V. JACC 2000; 36: 139n控制高血压：ACI抑制剂总结n冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠心病患者心律失常的基础治疗，十分重要。n冠心病患者发生心律失常后，如果引起明显症状或加重心肌缺血，影响预后，应当治疗。n在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常药物，对多种急性和慢性快速性心律失常均有效。n不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性肾功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，这些都将影响心律失常治疗策略和方法的选择。