患乳腺癌后绝经时期的激素疗法 患乳腺癌后绝经时期的激素疗法 绝经时期的激素替代疗法对患乳腺癌危险性的影响已争论了十余年， 由于在瑞典进行的 随机试验乳腺癌诊断后激素替代疗法是否安全(HABITS)的研究提前终止的结果， 争论将 可能会逐步升级。HABITS 的研究者们报告，用激素疗法与不用这种疗法相比较增加了乳腺 癌发病的危险性(26 比 7，相对危险 3 5，95% CI 1 58 1)，同时也增加了严重的 预后不良的病例(8 比 4)。 虽然在斯德哥尔摩进行的一项相似的研究发现有不同的趋势(相对 危险为 0 82，0 351 90)，但两项研究的合并分析表明用激素疗法对乳腺癌总的危 险有明显的增加。因而两项试验都被停止了。(在美国，激素替代疗法现在更通常称为激素 疗法)” HABITS 的主要优点是它的随机设计、 前瞻性地规定临床随访和两组中不同的激素暴露。 其局限性包括非双盲、 缺乏安慰剂对照、 在登记时没有规定重新分配或乳房 X 线照片随访并 且没有绝经症状或生活质量的资料。此外 HABITS 和斯德哥尔摩两项试验之间结果偏离的根 据在当时是不清楚的。虽然 HABITS 试验在患乳腺癌的妇女中使用激素疗法可能有疑义不是 明确的用词， 但考虑到我们对激素疗法对妇女慢性病的作用有进一步了解的时代背景时， 它 可能是最后的一个用词。HABITS 试验的理论依据始于 1997 年，包括激素疗法对绝经症状有 改善作用， 推测它还有预防冠心病， 和对以前诊断为乳腺癌的妇女可能有抗乳腺癌的保护作 用。这些假设是基于观察研究，且缺乏能证明激素疗法在 10 年暴露窗口内影响乳腺癌危险 的明确证据。然而后来，来自随机试验的证据改变了这些结论。 雌激素加孕激素的随机的妇女健康倡议(WHI)试验拥有 16 608 名健康的绝经后妇女，发 现使用激素的危险超过益处，包括增加乳腺癌、冠心病、中风以及痴呆的危险性。因为患乳 腺癌的妇女已经处于中风、肺栓塞、可能还有痴呆的高危险中，她们对激素疗法这些确认的 危险性更是特别容易受到伤害。 在 WHI 中观察到的激素疗法使用者有增加卵巢癌的趋势， 对 携带BRCA1或BRCA2突变者使用激素疗法引起关注， 她们是明显地处于增加卵巢癌的危险中。 作为对 WHI 结果的主要反应， 设计类似的绝经后长期用雌激素妇女的国际研究(WISDOM)， 它 是在英国评价激素疗法的， 也已停止了。 美国食品与药品管理局随后对所有的雌激素和孕激 素都改变了标签，包括危险性的黑框(black box)警告，并提出使用与治疗目标和危险性不 相矛盾的最小剂量及最短时间的建议，因而激素疗法的使用大大减少。 在 HABITS 试验中，激素疗法对乳腺癌的影响与 WHI 试验的结果相一致。当 WHI 随访 56 年时， 激素疗法使用者在较晚时期诊断出更多的乳腺癌， 受体阳性和受体阴性都是如此。 这些结果与百万妇女研究观察到的结果相似，在后一项中只用雌激素或雌激素+孕激素都增 加了乳腺癌的危险性和死亡率。 这样的结果与激素疗法对乳腺癌生长的直接影响很一致， 为 说明在 HABITS 中增加乳腺癌的复发提供了一个生物学上似乎合理的证据。 与 HABITS 的结果相反，在患乳腺癌的妇女中使用激素疗法的观察研究提示，这样的疗法 并不增加复发危险。然而，仔细评价这些研究看出了能够产生选择偏倚、报告偏倚和/或发 表偏倚的设计特征。 这些偏倚包括在开始激素疗法时选择有较好预后的妇女， 在开始激素疗 法前更彻底的重新分配(导致选择性的去掉有早期复发的妇女)，和有选择地发表激素疗法保 护作用的研究报告。 总之， 上述这些局限性妨碍了使用这种观察研究来可靠地估计激素疗法 对乳腺癌复发的影响。 总的说来， 考虑到有关激素疗法对乳腺癌和慢性病影响的所有不同 的证据，HABITS 的研究者们的结论是：甚至短期使用激素疗法也会造成不可接受的乳腺癌 高危险。此结论现在能够合理地指导对患乳腺癌妇女的临床实践。虽然 HABITS 的研究者 们并没有报告绝经的症状或生活质量， 但他们的激素疗法增加复发危险的结果使处理患乳腺 癌妇女的绝经症状复杂化了。 对解决这些妇女绝经症状的困难问题当前需要开发别的安全有 效的策略。 李玉梅译自：THE LANCET 2004，363：410 准印证号：内部资料 京内资准字 1999-L0780 中华人民共和国 中国医学科学院 中国协和医科大学 卫生与妇幼保健司 医学信息研究所 第 15、16 期合刊 (总 439、440 期) 2004 年 8 月