1 3 6P C I 围术期抗栓治疗原则广州市第一人民医院心内科李广镰冠脉内血栓栓塞既是急性冠脉综合征( A C S ) 时P C I 要解决的问题，也是P C I 术中和术后 常见的并发症，以及P C I 病人发生心血管事件的主要原因。临床研究表明，P C I 围术期发生急性或亚急性冠脉栓塞的患者，其病死率和再梗死率分别高达5 2 0 和1 0 4 0 ，比对照组高 5 2 0 倍。因此，对P C I 患者进行积极的抗栓治疗具有重要的现实意义。一、P c I 术前的抗栓治疗1 溶栓治疗：s T 段不抬高的A C S ( N S T E A C S ) 不应进行溶栓治疗，S T 段抬高的急性心肌梗死( S T E M I ) 则应及早进行再灌注治疗，包括溶栓治疗或紧急P C I 治疗。根据A C C A H A 和E S C 指南( 2 0 0 4 年) 的意见：溶栓失败而未达到有效再灌注的患者，应立即行补救性P C I ；溶栓成功者，也应在2 4 小时内( 如做不到、也应在出院前) 行冠脉造影及P C I 术，即采取“即 刻溶栓，随后支架”的策略，以提高患者的长期生存率。这一点，对于溶栓后仍有胸痛的患者尤其重要。 问题是准备行紧急P C I 治疗的患者，在手术之前是否要先溶栓再手术，即行易化P C I ，目前尚未达成一致意见。多数专家对此持反对意见，认为易化P C I 并不能提高患者的生存率，反而增加了出血并发症。 2 抗凝治疗：拟行P C I 治疗的病人均应在术前给以肝素作抗凝治疗。尽管已有研究表明，对高危的N S T E A C S 病人在P c I 术前给以低分子量肝素( L M W H ) 作抗凝治疗可以减少P C I 术前和术中的血栓栓塞并发症，降低患者的病死率和心血管事件发生率，但其临床获益并未全面超越常规肝素( U F H ) ，故E S C 指南( 2 0 0 4 ) 仍建议对拟行P C I 治疗 的N S T E A C S 病人首选U F H 作抗凝治疗。对接受直接P C I 的S T E M I 病人，U F H 是标准治疗。如患者因肝素诱导的血小板减少症而不能使用肝素，可选用水蛭素( b i v a l i r u d i n ，比伐卢定)作替代。3 抗血小板治疗：无论是紧急或是择期P CI ，术前均应给以充分的抗血小板治疗，即同时给双重口服抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷。用药的时机和剂量依病人情况而定：择期病人如既往已使用阿司匹林和氯吡格雷，应在P C I 术前继续给以阿司匹林7 5 1 5 0 m g d和氯吡格雷7 5m g d 。 以前未使用且准备在短期内行P C I 术者，建议在术前至少3h 给以阿司匹林5 0 0m g ，术前至少6h 给以氯吡格雷3 0 0m g 的负荷量。 以前未使用且因S T E M I 需行紧急P C I 者，最好确诊后立即给以阿司匹林3 0 0m g 静脉注射，术前至少2h 给以氯吡格雷6 0 0m g 的负荷量，再行手术。此外，对伴复杂病变或高危血栓闭塞的稳定型心绞痛病人及A C S 病人，如准备在2 4h 内行P C I ，应在术前给以血小板糖蛋白I I b I I I a 受体拮抗剂( G PI I b I I I a ) ；N S T E A C S 首选替罗 非班( t i r o f e b a n ) 或埃替非巴肽( e p t i f a b e t i d e ) ，S T E M I 首选阿昔单抗( a b c i X i m a b ) 。术前静脉推注，如计划在2 5h 内行P C I 术，则可延后至术中推注。多个研究证明，使用糖蛋白I I b I I I a受体拮抗剂可明显降低患者围术期及6 个月的病死率冠脉事件发生率。二、P C I 术中的抗栓治疗 1 无论是紧急或是择期P C I ，术中使用U F H 抗凝都是有效的标准治疗方法。穿刺动脉成功后，即按1 0 0I U k g ( 如给以糖蛋白I I b I I I a 受体拮抗剂，则为5 0 6 0I U k g ) 推注U F H ；手术时间每超过1 h ，按上述剂量追加肝素1 次。如能在术中监测A C T 来确定追加肝素的剂量， 使之维持在2 5 0 3 0 0 秒，可更精确更有效。 2 有研究表明，对N S T E A C S 病人术前应用L M W H ，且已超过4 8h ，而手术距最后一次皮下注射L M W H 的时间在8h 以内，P C I 术中可不使用任何肝素；如手术距最后一次皮下注射L M W H的时间为8 1 2h ，则可按5 0 7 5I U k g 剂量从动脉鞘管内推注L M W H = 如超过1 2h ，应按常规 给以U F H 或大剂量L M W H 作抗凝治疗。尽管如此，A H A A C C 以及E S C 的指南仍然推荐对已使用L M W H 的病人在P C I 术中选用U F H 。 3 尽管研究表明，在P C I 术中按上述方法使用U F H 或L M W H 是安全有效的，指南也将其做为建议提出，但大多数病人在P C I 术中都有潜在的冠脉远端栓塞的雉险；即使严格遵循指南去做，仍有可能在术中发生冠脉内急性血栓栓塞，引发无复流现象；一旦发生，病人即处于极度危险之中，需紧急处理。文献中曾报道多种抢救方法，如球囊扩张，植入支架，反复生理盐水冲洗，冠腺内推注溶栓剂、肝素或糖蛋白I I b I I I a 受体拮抗剂；应用血管活性药物( 阿托品，钙拮抗剂，硝酸盐，腺苷，硝普钠) 或使用吸血栓导管抽吸等，但尚未证明哪一种方法确定有效。S T E M I 病人做紧急P C I 或静脉移植血管病变的P C I ，在球囊扩张前应用远端保护装置以防球囊或支架挤压所致的血栓或斑块碎片堵塞冠脉，引发血栓栓塞，有一定的疗效。三、P C I 术后的抗栓治疗成功的P c I 仅仅是治疗的开始，术后的抗栓治疗是保障P C I 术所取得的疗效得以巩固，防止患者发生急性或亚急性血栓栓塞的重要手段。1 抗凝治疗：成功的P C I 术后是否还需要用肝素抗凝，视病人的具体情况而定。如手术过程顺利，患者无并发症，拔除动脉鞘管前、后可以不使用肝素。如手术过程不顺利，术中发现冠脉内大量血栓或术中发生急性冠脉血栓栓塞等并发症，则在拔除动脉鞘管前需使用U F H 作抗凝治疗( 此时不宜使用L M W H ) 。准备拔管时停用肝素，待 A C T 降至1 8 6 移以下后拔管。拔管后继续给U F H 或L M W H 作抗凝治疗3 5 天。术中如使用糖蛋尿I I b h 受体拮抗剂，术后抗凝可减少肝素用量，维持A C T2 0 0 2 5 0 秒即可。2 抗血小板治疗：术后继续给以阿司匹林7 5 15 0m g d ，如无禁忌证，应终身使用。 植入裸金属支架，氯吡格雷至少要用1 个月；植入药物洗脱支架，氯吡格雷至少要用3 个月( 谣罗莫司洗脱支架) 或6 个月( 紫杉醇洗脱支架) 。研究表明，使用氯吡格雷延长至9 1 2个月，将明显降低病人的心血管事件的发生率。如患者对阿司匹林和或氯吡格雷不敏感，有抵抗或有禁忌证，可选用华法林、西洛他唑、 安步乐克、戊糖( A r i x t r a ) 或直接凝血酶抑制剂X i m e l a g a t r a n 代替。术前或术中使用糖蛋白I I b I I h 受体拮抗剂者，术后阿昔单抗至少维持1 2h ，埃替非巴肽 和替罗菲班至少维持1 6 3 6h 。1 3 7