瑞芬太尼的药理学 特点汕头大学医学院第一附属医院麻醉科 程明华吸入全麻优势调节方便加深、减浅快速静脉全麻缺点麻烦加深较慢、减浅慢麻不住！ 醒不来！ TCI 技术尚不普及, 尚未靶控 静脉麻醉有时会静脉麻醉有时会控制失准控制失准 ！瑞芬太尼引领静脉麻醉进入一个新纪元独特的药理学特点 突出的临床麻醉优点 被誉为二十一世纪的阿片类镇痛药w1960年 芬太尼首次合成w1974年 舒芬太尼问世w1976年 阿芬太尼上市w1990年 瑞芬太尼由英国研制成功w2003年 国产瑞芬太尼上市REM的历史 瑞芬的药代动力学特点Remifentanil的结构Remifentanil的酯键w 受体激动剂w血脑平衡时间短w非特异性脂酶水解w代谢产物无药理作用w无蓄积作用w受体激动剂w酯键结构w其稳态分布容积0.39L/kgw清除率41.2ml/(kgmin)w终末半衰期9.5分钟w其作用消失快主要是由于代谢清除快，而 与再分布无关。即使输注4小时，也无蓄积作 用，其t1/2C-S仍为3.7分钟。药效强 镇痛作用相似或略强于芬太尼 起效迅速 分布半衰期0.9分钟血脑平衡时间仅1分钟 作用消失快 510分钟作用消失 无阿片蓄积 独特的非特异性酯酶代谢静脉给药可控性强 给药剂量和速度可根据麻醉深度和手术需要而精确地调整 术后恢复快 术后5-10分钟病人恢复 对肝肾功能影响小 肝肾损伤病人不需调整剂量 w代谢物经肾排出w清除率不受体重、性别或年龄的影响w不依赖于肝肾功能。即使在严重肝硬化病人 ，其药代动力学与健康人相比无显著差别，只 是对通气抑制效应更敏感，可能与血浆蛋白含 量低、不结合部分增加有关。w瑞芬太尼在体内的代谢途径是被组织和血浆 中非特异性酯酶迅速水解。w其酯链裂解后大部分(98%)成为酸性代谢物 (GR 90291)，效价仅为瑞芬太尼的0.1%0.3% 。w极小部分(1.1%)成为去羟基代谢物(GR 94219)。芬太尼类药代比较w药 名 血浆蛋白结合率 分布容积 清 除 率 消除半衰期(%) (L/kg) ml/(kgmin) (h)w芬 太 尼 84 4.1 11.613.3 4.2w舒芬太尼 92.5 1.7 12.7 2.5w阿芬太尼 92 0.86 6.4 1.21.5w瑞芬太尼 70 0.39 41.2 9.5min芬太尼类比较w术后及时镇痛停止输注后没有镇痛效应，可在手术后改用镇痛剂 量输注 或在清醒前加用芬太尼特殊人群w代谢过程与患者年龄、体重、肝、肾功 能基本无关，适用于： w2-12岁的儿童 w肝、肾功能不全病人 w65岁老年人（体内清除率下降，首剂 量减半） w肥胖病人（按标准体重给药）镇痛作用镇痛作用药物 效能 最低有效血浆浓度（ng/ml）吗啡 1 20 芬太尼 100 0.2 舒芬太尼 1000 0.02 瑞芬太尼 134 0.2麻醉性镇痛药的t1/2 Keo和其单次注射后作用的达峰时间药 物 达峰时间（min） T1/2Keo（min） 芬 太 尼 3.6 4.7阿 芬 太 尼 1.4 0.9舒 芬 太 尼 2.6 3.0瑞 芬 太 尼 1.2 1.6咪 达 唑 仓 2.8 4.0异 丙 酚 2.2 2.4乙 咪 酯 2.0 1.5硫 喷 妥 钠 1.7 1.5药物的相互作用相互作用相互作用异氟烷 50%芬太尼 1.670 ng/ml舒芬太尼 0.136 ng/ml瑞芬太尼 1.370 ng/ml阿芬太尼 26.80 ng/ml封顶效应封顶效应异氟烷 82%芬太尼 10 ng/ml瑞芬太尼 6 ng/ml舒芬太尼 0.1 ng/ml阿芬太尼 400 ng/ml 药物相互作用wA、可被纳洛酮一次性完全拮抗wB、抗胆碱酯酶药对REM代谢物影响，不干 扰酯酶对其他药物的分解瑞芬太尼w盐酸盐 白色粉末w血浆中 1酸糖蛋白（80%）w非特异性脂酶水解（红细胞 骨骼肌）瑞芬太尼w迅速血脑平衡w迅速被清除w一室模型 零级速率常数5 min 70% 10 min 95%10min 血中浓度 : 输注速度 200.25g.kg-1.min-1 7.5ng/ml瑞芬太尼wT1/2cs 3 5minw 输注 4 h t1/2cs （ min ）瑞芬太尼 3.7舒芬太尼 33.9阿芬太尼 58.5芬太尼 262.5瑞芬太尼w作用强度（芬太尼） 1.345w麻醉诱导 0.5 1.0 g/kgw麻醉维持 0.025 2.0 g.kg-1.min -1w术后镇痛 0.1 0.2 g.kg-1.min -1瑞芬太尼w循环稳定 血压心率w组胺释放 无 6h）手术中的优越性w带来的问题：术后镇痛w解决办法：1、手术结束前1530min静注吗啡 0.050.075mg/kg 2、手术结束前1020min静注芬太尼 12g/kg禁禁 忌忌 症症FF禁止用于对芬太尼类药物过敏的病人禁止用于对芬太尼类药物过敏的病人FF禁止用于硬膜外或鞘内途径给药，制品禁止用于硬膜外或鞘内途径给药，制品 中含有甘氨酸中含有甘氨酸FF禁止与单胺氧化酶抑制剂合用禁止与单胺氧化酶抑制剂合用FF禁止与血、血清等血液制品经同一路径禁止与血、血清等血液制品经同一路径 输注给药输注给药不良反应A、呼吸抑制w推荐剂量下呼吸抑制反应作用轻，减量或停 药3min后病人即能恢复w呼吸抑制效应呈剂量的依赖性w增加瑞芬太尼的剂量不延长其作用时间w严重呼吸抑制可用纳洛酮拮抗B、肌肉僵直：w与给药途径和速度有关w静注时间60s一般不会发生肌肉僵直。w预防：预注肌松药（1/10诱导量）w微量泵匀速静注C、术后颤抖wREM作复合麻醉且麻醉苏醒前不给予长效阿 片类药物，术后颤抖发生率将较高w预防性运用吗啡可减少术后颤抖的发生率 D、心动过缓w发生率719%（32ng/Kg)。wREM具有良好的循环稳定性,无体内蓄 积和术后残余作用。w适合老年心血管病人麻醉用。关于术后镇痛由于REM作用消失快，术后早期即可发生疼痛，甚至有抗镇痛或疼痛过敏现象。所以REM停药后应选择其它药物进行术后镇痛.wREM不能用于硬膜外腔或蛛网膜下腔注射.wREM含有甘氨酸.w甘氨酸是一抑制性神经递质.w硬膜外腔或蛛网膜下腔注射会造成运动神经 的损害.效应室中央室1外周室2外周室3KeOKle K12K21 K10U K13K31中央室代表血或血浆，外周室2代表血液充盈多的组织，外周室3代表 血液充盈少的组织。K12,K21,K13,K31是房室间分布速率常数，Kle是中央 室药物进入效应室的速率常数，KeO是药物从效应室消除的速率常数。K10 是药物从中央室消除的速率常数。Ke0描述静脉麻醉药从血浆到生物相的速度快慢定义：药物在血浆和生物相浓度达到平衡的速率常数keo概念和意义w芬太尼keo=0.105/minw得普利麻keo=0.239/minw瑞芬太尼keo=1.14/mint1/2keo概念w维持一个稳态血药浓度时，效应室浓度达到血浆浓度50%时所需时间wt1/2keo 越小，所需时间越少wt1/2keo =0.693/ keow芬太尼 t1/2keo =0.693/0.105min-1=6.6minw瑞芬太尼t1/2keo =0.693/1.14min-1=0.76min瑞芬太尼w起效快w消除半衰期短w时量半衰期3min吸入麻醉中的应用w瑞芬与吸入有协同作用w瑞芬封顶效应为6ng/mlw0.65MAC ISO(0.75%ISO)0.2ug/kg/min REM单用REM需剂量大，易发生胸壁僵直呼吸抑制# 与咪唑安定合用，瑞芬太尼量可从0.12ug/kg/min减至0.07ug/kg/min，咪唑安定量减半# 与硫喷妥钠合用，硫喷妥钠诱导量可减至200mg# 与丙泊酚合用(诱导2mg/kg，维持150ug/kg/min)瑞芬太尼诱导量为1ug/kg，维持量为0.20.3ug /kg/min静脉麻醉中的应用REM用于术后镇痛w在REM复合丙泊酚的静脉全麻中，术后苏醒迅速 ，REM作用消失快，术后疼痛发生早。目前多采用 降低REM注射速率或术后即刻注射长效阿片类药物进行术后镇痛wBowdle等研究REM用于术后镇痛的有效剂量是 0.05-0.15gkg-1min-1。但是呼吸抑制或呼吸暂停 发生率高达29%用法用量w冻干剂w本品只能用于静脉给药。特别适用于静脉 持续滴注给药w给药前建议将瑞芬太尼溶解到浓度为 25g/ml，50g/ml或250g/mlw稀释后的瑞芬太尼溶液可在室温下保存24 小时，可用以静脉注射液定量稀释成20 250g/ml浓度的溶液胸壁强直： 4例(4/24)，负荷剂量后1min 发生，持续约45min，1例SPO2下降到43%，另3例2min内消失，SPO2无变化。 预防方法：肌松弛剂iv时间提前，负荷浓度：5g/ml注射时间： 90120秒小结w瑞芬太尼最大特点作用时间短长时间使用无蓄积w副作用：HR、BP、肌僵w不能椎管内应用（甘氨酸）靶控输注（Target controlled infusion TCI）wKeo：效应室药物消除速率常数，是影响药物在 效应室和中央室之间平衡的主要因素 wT1/2Keo：血浆和效应部位药物浓度发生平衡达 到50%所需要的时间。 T