新生儿呼吸窘迫综合症刘迎迎刘迎迎主要内容o目标o概述o病例汇报o护理诊断/问题o护理措施查房目标o掌握NRDS的概念、临床表现及护理要点。o熟悉NRDS的病因、辅助检查及治疗要点。概述o新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）又称新生儿 肺透明膜病（HDM），是由于缺乏肺表面活 性物质（PS）所致，是新生儿期重要的呼吸系 统疾病。o主要表现为出生后不久出现进行性加重的呼吸 窘迫和呼吸衰竭。此病主要见于早产儿，胎龄 越小越易发生，其中糖尿病母亲婴儿、剖宫产 儿、双胎之二、男婴发病率高。病因o缺乏型肺泡上皮细胞分泌的肺 表面活性物质(PS) 。 诱因o早产型上皮细胞分化不全，缺乏产生PS的能力。o糖尿病母亲婴儿胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，肺成 熟延迟。o围生期窒息，低体温，急性产科出血前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压时，双胎第二婴， NRDS 。o剖宫产婴儿减除了正常分娩时子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加 而促进肺成熟的作用，NRDS发生率亦明显高于正常 产者。临床表现o临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭o起病 出生时或不久（2-6小时内） 12h不是此病o进行性呼吸窘迫（呼吸困难） 呼吸急促（60次/min）、鼻翼扇动和吸气性三凹 征呼气呻吟(与病情轻重呈正比)发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后 细湿罗音 辅助检查X光线检查生后24小时胸部X线片有特征表现：两肺呈 普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗 粒阴影和支气管充气征，重者呈“白肺”，心 边界不清。一般情况介绍o患者：牛盼之女o床号：74床o胎龄：孕7月余o体重：1.8kgo入院时间：2月14日16:15以“早产儿 低出 生体重儿 新生儿呼吸窘迫综合征”收入。o入院原因：生后呻吟吐沫2小时病情介绍o涡阳县中医院自然分娩 胎膜早破6小时，胎盘 脐带 羊水不详，生后给予清理呼吸道后出现 哭声，随后出现呻吟 吐沫 气促转入我科病情介绍o入院查体：o生命体征：体温：不升，脉搏：148次/分，呼吸 ：52次/分，血压： 46/16mmHg，spo2： 80o呼吸：急促不规整，可见吸气三凹征，双肺呼吸音 粗，双肺可闻及散在湿罗音。o腹部：腹膨软 肠鸣音弱。o神经系统：觅食 拥抱反射无，四肢肌张力低。o辅助检查：微量血糖5.2mmol/L病情介绍2-14 17:00 呻吟吐沫明显 清理呼吸道后吸氧 ，血压低 给与生理盐水扩容 ，置 暖箱保暖。18:36血钾6.3mmol/L,予速尿排钾。20:50 胸片示两肺透亮度低，诊断呼吸窘迫综合征。家人同意外购珂立苏，给予珂立苏应用，之后接呼吸机，压力控制模式，PEEP 5cmHg,PIP 14cmHg,FiO2 40,呼吸频率40次分。氧饱和度平稳。 2-152-16氧饱和度平稳 逐渐下调参数 2-16出现水肿黄疸 2-17氧饱和度不稳定,改变呼吸机模式及参数。 2-19病情稳定下调参数。 2-21撤呼吸机 2-222-23吸氧下氧饱和度稳定 停吸氧 3-4 精神欠佳 血象偏高 加强抗感染 3-6 病情稳定 精神佳 停用抗生素 3-10 体重2.18公斤 无并发症 达出院指证 呼吸机模式及参数时间2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20模式压力 控制压力 控制SIMV压力 控制压力 控制SIMVSIMVPEEP5444443PIP14131314151514呼吸频率40404040404040FiO240303035353530实验室检查时间2-142-152-162-172-182-253-13.5WBC（4-10109/l）18.8612.7114.615.710.3HB(110-150g/L)163158128126124总总蛋白（ 55-85 gl ）52.2850.18RBC（ 3.5-5.01012/l ）4.224.453.433.413.41钾钾（ 3.5-5.5 mmoll ）6.35.344.25.344.064.59钠钠（ 135-148 mmoll ）141142137142144147钙钙（1.90-2.5 mmoll ）2.672.060.680.972.092.36CRP( 0-10 mgdl ）0.400.300.20肌酸激酶（30-200U/L)229373PH(7.35-7.45)7.447.247.287.39PCO2(35-45)34645956PO2(80-110)64807345经经皮胆红红素12.91411.2护 理 诊 断o低效性呼吸型态 清理呼吸道无效 与缺乏肺泡表 面活性物质导致的肺不张、呼吸困难有关。o生命体征改变 体温不升和体温高 与早产 病情 进展有关。o有感染的危险 与免疫力低下有关。o营养失调 低于机体需要量与摄 入量不足有关。o有皮肤完整性受损的危险 与水肿 二便刺激有关 o水肿 与低蛋白血症有关o黄疸o电解质失衡护理措施o低效性呼吸型态保持呼吸道通畅 床头抬高2030，定时拍背吸痰（观 察痰液的性质、量及颜色，调节合适的吸痰压力，避免损 伤粘膜）维持正常氧合 一旦出现呼气性呻吟，应及早采取持 续鼻塞气道正压呼吸，CPAP可增加肺功能残气量，防止肺 泡萎缩和肺不张，改善通气血流比例灾调，使血氧分压上 升，及早应用可减少呼吸机的使用。气管插管用氧，如用 纯氧CPAP后，病情仍无好转者。应及时进行气管插管呼吸 机治疗，采用间歇正压通气加呼气末正压通气 遵医嘱使用 呼吸机辅助呼吸 掌握呼吸机各参数的意义 调整以及呼吸 机的观察要点 及护理 配合医生定时复查血气 肺表面活性物质的使用 用药前 彻底清理呼吸道 分 三个不同体位平均注入 用药时严密观察病情 用药后 禁 止气道吸痰4-6小时 护理措施生命体征改变保暖 维持适宜的环境温度，室温2426，将患 儿置于辐射式红外线保暖台上或暖箱内，并根据患 儿的体重、日龄调节暖箱的温度，以保持患儿皮肤 温度在36.537.3，相对湿度55%65%，使 体内耗氧量维持在最低水平。 严密监测患儿生命体征的变化，予持续心电、呼 吸、动脉血氧饱和度、血压监测，每30-60分钟记 录一次，如有异常，及时报告。评估呼吸道的通畅情况，观察呼吸困难有无改善 、有无吸气性三凹征，胸廓较前有无隆起，呼吸的 频率、节律、幅度以及患儿的反应等。护理措施预防感染o 评估患儿感染的症状：如体温不稳、呼吸暂停增加 、CRP升高、白细胞升高、皮肤颜色花纹状等，及时 留取标本培养。o 对患儿实行保护性隔离，接触患儿前后严格手消毒 ，用物一用一消毒每日擦拭温箱，7-10天更换干净温 箱。o 测体温每天6次，将患儿置于保温箱中，各项治疗护 理集中进行，避免过久暴露于室温下。o 检查穿刺部位皮肤是否红肿、外渗、硬结 。o 每4小时口腔护理1次，保持患儿全身皮肤清洁。o 各种管道定时更换，及时更换尿布。o 遵医嘱使用抗生素。护理措施 营养失调o 正确评估患儿的营养状况，病情定时称体重， 严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性 情况，准确记录24小时出入量，“量出为入”保 证足够的热卡及液体量。o 遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖o 合理喂养遵医嘱按时按量给予口胃管鼻饲o 评估患儿对奶的消化情况并记录o 评估腹部情况，如是否有腹胀、腹壁紧张及腹 部皮 肤发红护理措施 皮肤护理护理患儿时动作应轻柔，切勿强行拖拽，剧烈晃 动。及时更换尿布，保持臀部清洁干燥。每2小时更换患儿体位，并记录。血压袖带及血氧饱和探头每2-4小时更换一次检 测部位。 脐部护理每日一次，尿布的折叠勿盖住脐部，防止尿液污 染脐部，尿布潮湿应及时更换，保持其干燥，如脐 部红肿或分泌物有臭味，提示脐部感染，给予双氧 水外用，并加强护理。护理措施o水肿1 替代治疗 可输注血浆，白蛋白等。2 定时更换体位 防止局部皮肤长期受压。加强 皮肤护理 3 密切观察水肿的部位，程度，进展及小便情况。4 严密控制补液速度及补液量，以防加重水肿。合理应用抗生素，加强抗感染。护理措施 黄疸的护理观察皮肤颜色：根据皮肤黄染的部位、范围和 深度，估计血清胆红素增高的程度，判断其转归 。观察生命体征：体温、脉搏、呼吸及有无出血 倾向，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的改变， 判断有无核黄疸。观察排泄情况。采用光疗（保护患儿眼部及会阴部，注意时间 ，加强皮肤护理）遵医嘱补液和白蛋白治疗。护理措施电解质失衡的护理遵医嘱定时抽血化验血中电解质，发现异常及 时报告。密切观察病情变化，如低血钾有无腹胀，低血 钙有无抽搐，及时报告处理。遵医嘱按时按量给予药物治疗，并观察用药过 程中的病情变化。护理措施管道的护理（气管插管、胃管、 吸氧管）保持管道的固定、固定、通畅，防止扭曲、脱落 （胶布固定，记录管道刻度，做好标识）注意保护皮肤黏膜（观察胶布周围皮肤，定时更 换氧气导管鼻腔位置，动作轻柔）胃管每周更换，注意观察引流液的量 性质 颜色 并记录鼻饲前要确定胃管位置正确，回抽胃内残奶，注 意观察残奶的颜色并记录，鼻饲速度不宜过快，床 头抬高，防止溢奶PS给药的护理措施o.给药前的护理o1.药物准备从冰箱内取出PS 后置于控温的水浴中逐渐温化至37，急用 时也可置手心中捂热35min，并用注射器抽吸药液。o2.患儿的准备 （1）保暖 ：置患儿于远红外线复温台 （2）镇静：按医嘱在给药前用镇静剂使患儿安静，减少或避免滴 药时烦躁引起药液反流或喷出，导致低氧血症发生 （3）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打开气道， 常规吸尽口、鼻、咽部分泌物 （4）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎龄、体重选择合适内 径的气管导管PS给药的护理措施o给药中的护理o1.给药时机:尽可能早的给予外源性PSo2.给药方式：仰卧位正压给药法：置患儿仰卧位，用5ml 注射器抽取药液后接头皮针，延气管导管内侧壁，匀速缓慢滴 人，气囊加压给氧，给药时间1530min，药物滴完后迅速拔 出用，一般分三个不同体位。PS给药的护理措施给药后的护理1.保暖： 用药后患儿应置暖箱保暖 2.体位护理：给药后6h取仰卧位，并将头部抬高30度，6h后改变 体位，有利于肺循环和肺扩张，并减少压疮 3.观察病情变化：除密切监测生命体征和血氧饱和度变化外，对于 使用机械通气患儿，还应观察有无自主呼吸、有无人机对抗及 呼吸机管道的护理 4.气道管理：注药后6h取仰卧位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明 显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟4-6h后，吸痰时吸痰管 插入深度不超过气管插管终端，严格控制吸痰的时间，避免刺 激患儿出现咳嗽反射，将药液喷出。小结oNRDS病死率高,严重威胁早产儿生命,并可 在新生儿后期并发慢性肺疾病、早产儿视网 膜病等,严重影响患儿生存质量,及时准确的 应用PS,严格掌握用药指证,熟练操作,做好 用药前后的呼吸道管理及用药过程中生命体 征的监测,积极预防和减少并发症是有效的 预防和治疗NRDS的关键,这对降低早产儿病 死率、改善其预后有着重要的意义。 讨论o是否早期诊断及治疗是治疗成败的关键 ， 是否出现典型的NRDS改变才使用PS。o如何预防NRDS的发生。o如何在护理工作中提高NRDS患儿的成活率 。