下肢深静脉血栓形成的防治大田县医院 陈秀桂 郭跃娜 邮编 366100 电话号码 7222135下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结，导致静脉血回流障碍，是临床上常见的血管外科疾病。根据报道，在美国每年约有 2550 万人患有 DVT 疾病，在英国患 DVT 疾病约占人口的 0.5%，在国内 DVT 患者也是逐年增加。一、 病因：静脉损伤、血流缓慢、高凝状态是造成本病的三大主因。1.造成血流缓慢的相关因素有：久病卧床、术中、术后以及肢体固定制动状态及久坐不动、长久下蹲位等。均可造成静脉血流缓慢，可在静脉瓣窦内形成窝流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞粘附及迁移，造成血栓形成。2.血液高凝状态常见于：妊、产后或术后创伤失血。长期服用避孕药以及恶性肿瘤组织裂解产物等。以上因素可使血小板数增高，凝血因子含量增加，而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。3.静脉损伤常见于：血管外伤、手术损伤、各种静脉穿刺损伤、以及输注各种高渗性强的溶液等。以上因素可导致静脉内皮及其功能损害， （静脉内皮有抗凝功能） 。引起多种具有生物活性物质释放，从而启动内原性凝血系统。导致血小板聚集、粘附形成血栓。典型血栓包括：头部为白血栓、颈部为混合性、尾部为白血栓。二、 DVT 的临床表现为分型：分为中央型、周围型及混合型（根据解剖位置）1.中央型 DVT：即髂股静脉血栓形成。主要临床表现为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，皮温及体温升高，浅静脉扩张，且左侧发病多于右侧。2.周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成(胫前、胫后静脉) 。局限于股静脉的血栓。主要表现为大腿肿痛。由于髂股静脉通畅，下肢肿胀往往并不严重。局限在小腿部深静脉血栓形成。其主要临床表现为：突然出现1小腿剧痛，患足不能着地行走，小腿肿胀且深压痛。三、 混合性：既全下肢深静脉血栓形成，主要表现为：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿肌层均有疼痛常伴有体温升高和脉率加速（股自肿） ，如病程继续发展、肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和颈后动脉搏动消失，进而小腿及足背往往出现水泡、皮肤明显降低呈青紫色（股青肿） ，如不及时处理，可发生静脉坏疽。治疗：手术治疗即导管取栓术。非手术治疗：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚治疗。四、 DVT 出现后非手术疗法的护理1.一般护理：患者入院后，详细介绍住院环境，主治医师，责任护士姓名，讲解 DVT 的发生、主要治疗护理措施，以及预后可能出现的并发症，以取得配合，予以必要的心里疏导，以消除紧张、恐惧心里，使之以最佳状态配合治疗和护理。2.绝对卧床休息，抬高患肢 2030 度，以利于静脉回流，减轻水肿。严禁挤压、按摩、碰撞患肢，翻身时动作不宜过大，并保持大便通畅，避免用力排便，以防止血栓脱落，造成肺栓塞。3.指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，忌食肥厚、甘辛之品，可多饮水、多进食清热解毒食物，如绿豆汤、冬瓜、南瓜、西瓜、芹菜、菠菜、白菜等食品。以免增加血液粘度，加重病情。吸烟者应告诫其戒烟。4.定时观察患肢末梢血运变化，注意保暖，避免勿冷、勿热，指导患者定时坐足趾屈曲运动，以促进静脉血回流，以缓解肿胀及疼痛。当患肢指压部位皮肤在 15 秒内转红说明局部侧肢循环已有改善，应及时报告医生，适当使用弹力绷带，以促进血液循环，但不宜过紧。5.注意观察患肢周径的变化：每班测量记录患者同一平面的周径，并与以前的记录及健侧周径相比较，以判断疗效，测量应注意平面误差，可分别在髌骨上缘 15cm，胫骨结节下缘 10cm 处用甲紫划线作为标记，以减少误差。26.高热患者应加强口腔及皮肤护理，多饮水。必要时予以物理或药物降温。7.溶栓期间应注意疗效观察：用药后每 2h 观察患肤色泽、温度、动脉搏动强度，注意用无消肿起皱，每班定时用皮尺测量并与健肢对照，如病情加剧，应立即报告医生。8.严格掌握用药剂量，注意配伍禁忌，在静脉输注尿激酶溶栓的过程中，药准确调节输液泵的灌注速度，用药剂量药准确，不得用酸性液体稀释，以免药效下降，稀释用的注射器应单独使用。不得与其他的药物混用，且应现配现用。9.注意各种出血、注射部位有无血肿，观察有无血尿、黑便，询问有无不明原因的关节肿痛或痰中带血、注意意识、瞳孔变化、有无恶心、呕吐、肢体麻木、血压突然升高等颅内出血迹象，避免不必要的翻动，限制亲友探望，防止情绪激动；避免突然下床或用力排便，必要时可用缓泻剂、开赛肛用等告知患者必要性，不要用锋利的剃须刀剃顺；避免不碰患肢等。10.预防并发症：DVT 最严重的并发症是肺栓塞 ，致死率高达 70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难、窒息感、咳嗽、咳血等肺栓塞症状，一旦出现应立即高流量氧气吸入，并报告医生，及时处理。11.恢复期病人（肿胀消退、疼痛减轻）可适当下床活动，活动期间应穿弹力袜或捆绑弹力绷带，以促进静脉回流。12.健康教育：给患者讲解患病的危险因素，避免久坐、久站、久行。避免服用避孕药，预防血液稠度，每日应补充足量水分，对有吸烟嗜好的患者，以劝其戒烟，以防止烟中尼古丁刺激引起血管强烈收缩，导致血流缓慢，血细胞堆积，从而导致病情加重或复发，饮食宜清淡、低脂、低糖、低胆固醇、高蛋白、高热量、高维生素，以免增加血液粘度，而致疾病复发。五、DVT 的预防：据报道，各种大手术后如未采取任何防御措施，DVT 的发病率可高达 50%，因此术后加强 DTV 的预防，仍是护理工作中的重点，早期功能锻炼及下床活动，及抗凝药物使用，是预防 DVT 的主要措施。31.加强评估，做好高危人群（手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素）的知识宣教，向患者讲解 DTV 常见的症状，告知病人如有不适，应及时告知医护人员。2.讲解术后早期活动的重要性，并指导正确的活动方法。3.指导低脂、富含纤维素饮食、多饮水，保持答辩通畅。4.吸烟者告戒烟。5.术后抬高患肢，早期活动。下肢骨折术后病人应抬高下肢 2030 度，下肢远端高于近端，同时尽量避免膝下垫枕、过度屈枕，影响静脉回流，病情允许，应尽早鼓励进行肌肉舒、缩活动，或下床活动，不能活动者，护士应指导家属被动按摩下肢肌肉，以促进血液回流。6.机械预防：可采用气动压迫或穿弹力袜，气动压迫是通过对套在肢体末端的袖套充气和放气交替来促进血液流动。医用压力袜是一种具有弹性，松紧自变性的袜筒式物品，经过专业科学设计的渐进式压力，由脚踝初渐次向上递减，收缩小腿肌肉对血管腔加压，加快血液速度，减少静脉血在肢体远端的淤滞和积聚，从而达到预防和治疗效果。7.药物预防：主要通过抗凝药物和祛聚药物预防，抗凝药物首选低分子肝素钠或低分子肝素钙。于普通肝素相比，低分子肝素钠具有生物利用度高，半衰期长、出血月血小板减少等并发症发生率低等优点。其主要的不良反应是皮下出血。祛聚药物首选右旋糖酐，可于 500ml 加入丹参液 16ml 静脉滴注。它具有能扩充血容量、稀释血液、降低血液粘稠度，有能防止血小板凝聚的作用。8.注重低分子肝素钠注射部位、注射方法、排气方法的改进。传统的皮下注射部位主要是选择在上臂三角肌外缘、大腿外侧及前臂内侧，由于这些部位注射范围较小，皮下脂肪较少，反复注射易形成硬结，且易刺入肌层，影响药物吸收，通过实验表明：腹部皮下脂肪多、毛细血管相对少、皮下注射面积大（一般是脐周左右 10cm，上下各 5cm 交替注射）温度恒定、药物吸收快，且不受运动的影响，故作为皮下注射的首选部位。排气方法：由于低分子肝4素钠注射剂量极小，仅 0.4ml，如按常规方法排气，约 0.08ml 的药液残留在注射中的乳头内，在加上排气不当，常导致用药剂量不足。实验表明：在抽吸药液前先抽进 0.1ml 的空气，然后抽取药液，注射前针头向下，把空气弹至药液上方，注射时不需再排气，它具有以下的优点：注射结束后 0.1ml 的空气正好填塞针的乳头和针头内，以气体代替药液，注射器中无药液残留，是药液得到充分利用。注射方法 ：传统皮下注射 300 角度进针，改良后改成笔式进针，即消毒后，左手示指、拇指提起注射部位皮肤，使之成皱摺，右手以笔式持针，在皮摺顶部垂直进针，刺入深度为 4 号半针头的二分之一，回抽无血后缓慢注射，注射完毕后垂直拔针。9.加强健康知识宣教：应教会患者重视出血并进行自我监测，包括注意大小便颜色，皮肤黏膜、牙龈有无出血，用药期间不要热敷腹部以免加重出血的危险，不抠鼻，用软毛刷刷牙，注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒。5