1 1 1 1 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十四讲山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十四讲预激综合征预激综合征预激综合征（预激综合征（preexcitationpreexcitation syndromesyndrome）是由于在正常房室交界区以外存在一）是由于在正常房室交界区以外存在一条或多条具有传导功能的附加房室旁道，因此，正常或异常的室上性激动除了条或多条具有传导功能的附加房室旁道，因此，正常或异常的室上性激动除了经正常房室交界区下传心室外，还优先通过房室旁道下传，并预先激动心室，经正常房室交界区下传心室外，还优先通过房室旁道下传，并预先激动心室，形成室性融合波形成室性融合波。 融合的程度或者说预激融合的程度或者说预激波时限大小取决于两条途径下传心室波时限大小取决于两条途径下传心室各自激动心肌的数量。各自激动心肌的数量。预激预激，预先激动心室，形成室性融合波是关键。预激预激，预先激动心室，形成室性融合波是关键。这样经旁道激动下传越快，激动心室面积越大，这样经旁道激动下传越快，激动心室面积越大，波就宽，反之波就宽，反之波就窄波就窄。注意注意波窄电压过低时波窄电压过低时，容易忽略漏诊容易忽略漏诊；波宽波宽，也不等于容易分辨也不等于容易分辨，一般一般波宽预激向量电压相对矮时容易分辨波宽预激向量电压相对矮时容易分辨，但但波宽到波宽到R R波顶点时很难与束支阻滞波顶点时很难与束支阻滞鉴别。后面大家看图时加以注意。鉴别。后面大家看图时加以注意。预激综合征心电图诊断要点预激综合征心电图诊断要点: :P-RP-R 间期缩短。除马海氏预激外，均小于间期缩短。除马海氏预激外，均小于 0.120.12 秒。秒。QRSQRS 增宽。大多数大于增宽。大多数大于 0.110.11 秒秒 s s。一般。一般 0.110.110.160.16 秒。秒。QRSQRS 起始部有典型的起始部有典型的 deltaldeltal 波或叫预激波。波或叫预激波。符合前面三点有学者称预激三联征。符合前面三点有学者称预激三联征。P-JP-J 间期正常，一般间期正常，一般 0.27s0.27s 左右（有认为应左右（有认为应0.27s0.27s）。）。一般伴有继发的一般伴有继发的 ST-TST-T 改变改变。 R R 波为主的导联波为主的导联 STST 段呈下斜型或水平型压段呈下斜型或水平型压低低0.05-0.2mV0.05-0.2mV。符合前面五点有学者称预激五联征。符合前面五点有学者称预激五联征。2 2 2 2 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com预激综合征的临床意义预激综合征的临床意义： 预激综合征多见于无器质心脏病患者预激综合征多见于无器质心脏病患者， 一般预后良一般预后良好。而且单纯的心室预激本身无临床意义，多数有预激综合征患者，终生无室好。而且单纯的心室预激本身无临床意义，多数有预激综合征患者，终生无室上速发作等异常情况。上速发作等异常情况。所以有学者认为所以有学者认为凡没有室上速发作史的不称预激综合症较好凡没有室上速发作史的不称预激综合症较好，即称即称A A型预激型预激、B B型预激型预激；有反复有反复折返性室上速发作及因此引起严重心律失常者才称预激综合征。折返性室上速发作及因此引起严重心律失常者才称预激综合征。预激的意义在于：预激的意义在于：引起或参与多种快速心律失常引起或参与多种快速心律失常， 特别房室折返性心动过速特别房室折返性心动过速， 部分人因快速部分人因快速心房激动经不应期较短的旁路迅速下传，引起极快的心室率，甚至诱发室颤、心房激动经不应期较短的旁路迅速下传，引起极快的心室率，甚至诱发室颤、室扑。室扑。个别人在快速心动过速终止时个别人在快速心动过速终止时， 诱发窦房结功能抑制诱发窦房结功能抑制， 出现严重心动过缓出现严重心动过缓、 、窦房阻滞窦房阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常窦性停搏等缓慢心律失常（称快称快- -慢综合征慢综合征），引起急性脑缺血发作引起急性脑缺血发作， ，临床上引起晕厥、阿斯综合征，甚至猝死。临床上引起晕厥、阿斯综合征，甚至猝死。其心电图改变有时与束支阻滞其心电图改变有时与束支阻滞、心肌梗死心肌梗死，或心室肥厚相似或心室肥厚相似，或掩盖这些或掩盖这些病变而造成误诊。病变而造成误诊。大家要对预激心电图改变易与束支阻滞大家要对预激心电图改变易与束支阻滞、心肌梗死心肌梗死，或心室肥厚混淆或心室肥厚混淆，或掩或掩盖这些病变提高警惕！盖这些病变提高警惕！少数发生与器质性心脏病患者。部分合并先天性心脏病，容易漏诊。少数发生与器质性心脏病患者。部分合并先天性心脏病，容易漏诊。明确的预激综合征有利于指导预激综合征并发快速心律失常的诊断与治明确的预激综合征有利于指导预激综合征并发快速心律失常的诊断与治疗，如禁止使用洋地黄制剂、快速心律失常宜早期电击复律及电消融或手术根疗，如禁止使用洋地黄制剂、快速心律失常宜早期电击复律及电消融或手术根治。治。快快- -慢综合征产生机理慢综合征产生机理可能与急性冠脉供血不足可能与急性冠脉供血不足-由交感神经兴奋突然转入迷走神经过分兴由交感神经兴奋突然转入迷走神经过分兴奋，全身血管扩张，导致冠脉血流明显减少。急性冠脉供血不足，使心肌出现奋，全身血管扩张，导致冠脉血流明显减少。急性冠脉供血不足，使心肌出现缺血并产生损伤电流，诱发室速、室颤。缺血并产生损伤电流，诱发室速、室颤。3 3 3 3 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com急性窦房结功能不全急性窦房结功能不全。 快速心律引起心肌局部释放乙酰胆碱增多并在心肌快速心律引起心肌局部释放乙酰胆碱增多并在心肌局部堆积，影响钾离子交换，从而对窦房结的自律性产生明显抑制。局部堆积，影响钾离子交换，从而对窦房结的自律性产生明显抑制。注意：平板运动试验也会出现类似情况！注意：平板运动试验也会出现类似情况！图图 4-14-1平板运动试验诱发血压降低、心动过缓监护数据总结表平板运动试验诱发血压降低、心动过缓监护数据总结表该图是男性该图是男性 5050 岁患者平板运动总结表。该图表清楚看到运动达到岁患者平板运动总结表。该图表清楚看到运动达到 4 4 级及目级及目标心率标心率 146146 次次/ /分准备停车分准备停车，这时进入了这时进入了 5 5 级级。停车后停车后 1 1 分钟分钟，心率心率 154154 次次/ /分分， ，血压血压 208/90mmHg,208/90mmHg,瞬间血压降到测量不清，心率掉到瞬间血压降到测量不清，心率掉到 20-3020-30 多次多次/ /分，心率慢持分，心率慢持续续1R/S1。STST 段在段在 V2-V5V2-V5 呈呈近水平型或弓背型抬高近水平型或弓背型抬高 0.1-0.20mV0.1-0.20mV，伴，伴 T T 波倒置。波倒置。V1V1 导联导联 T T 波平坦，而波平坦，而 V3-VV3-V5 5倒置倒置 T T 波深达波深达 0.3-0.5mV0.3-0.5mV，且深度大过，且深度大过 V2V2 导联。符合右后间隔旁道的导联。符合右后间隔旁道的 B B 型预激型预激综合征的心电图特征（涂红色得线段属于预激综合征的心电图特征（涂红色得线段属于预激波），伴波），伴 ST-TST-T 改变。改变。这里这里 S S 波为主的导联波为主的导联 V1V1 导联导联 T T 波平坦，而波平坦，而 V3-V5V3-V5 倒置倒置 T T 波深达波深达 0.3-0.50.3-0.5mVmV，且深度大过，且深度大过 V2V2 导联，同时伴导联，同时伴 STST 段呈弓背型抬高，在段呈弓背型抬高，在 B B 型预激中也是型预激中也是不正常的，要考虑前壁心肌梗死。不正常的，要考虑前壁心肌梗死。图图 4-264-26 预激掩盖心肌梗死心电图预激掩盖心肌梗死心电图-射频消融术前顺传型射频消融术前顺传型 AVRTAVRT 发作图发作图33333333 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com该图心率约该图心率约 176176 次次/ /分，分，QRSQRS 时限时限 0.080.08 秒，肢导联与秒，肢导联与 V6V6 导联可见清晰的逆导联可见清晰的逆行行 P P 波波，R-PR-P 间期间期 0.090.09 秒秒，其中其中 I I、aVLaVL 导联逆行导联逆行 P P 是正向的是正向的。考虑右侧旁道顺考虑右侧旁道顺传型传型 AVRTAVRT。注意：顺传型注意：顺传型 AVRTAVRT 说明激动是经交界区下传的，心脏除极顺序是正常的说明激动是经交界区下传的，心脏除极顺序是正常的。这个时候，下壁导联这个时候，下壁导联 IIII、IIIIII、aVFaVF 的的 QRSQRS 呈呈 RSRS 型，原来的异常型，原来的异常 Q Q 波或波或波消波消失了，说明原来的异常失了，说明原来的异常 Q Q 波属于负向波属于负向波波；而原来呈而原来呈 rSrS 型的型的 V1-V4V1-V4 导联与呈导联与呈 RsRs 型的型的 V5V5 导联转为导联转为 QSQS 型型，即原来的即原来的 r r 或或 R R波在房室正常传导情况下消失了，说明原来的波在房室正常传导情况下消失了，说明原来的 r r 或或 R R 波是正向预激波。波是正向预激波。后间隔旁道的预激向量是指向前上的后间隔旁道的预激向量是指向前上的， 可以是下壁导联出现负向可以是下壁导联出现负向波波， 而前而前壁导联出现正向的壁导联出现正向的波。在前壁心肌梗死情况下，波。在前壁心肌梗死情况下，V1-V5V1-V5 导联正向导联正向波，使波，使 Q QS S波转位波转位 rSrS 型型，就掩盖了心肌梗死的心电图特征就掩盖了心肌梗死的心电图特征。新手就无法判断患者存在着心新手就无法判断患者存在着心肌梗死。肌梗死。图图 4-274-27 预激掩盖心肌梗死心电图预激掩盖心肌梗死心电图-射频消融术后心电图射频消融术后心电图34343434 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com本图为射频消融术后正常下传心电图。该图窦性本图为射频消融术后正常下传心电图。该图窦性 P P 波清晰，波清晰，P-P-R R间期间期 0.140.14 秒秒， QRSQRS 与顺传型与顺传型 AVRTAVRT 一致一致， V2-V5V2-V5 导联导联 STST 段呈弓背