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急性重症心肌炎(暴发型)一 例心血管内科 doctorzw 2013年1月5日 简要病史29岁女性 ,发热伴头痛3天,胸闷、心悸1天。3天前无明显诱因出现发热,体温最高 39.2,1天前活动后出现胸闷、心悸,休息后不缓解,不伴胸痛,院外抗病毒治疗效 果差。既往体健,半年余前行“剖宫产术”,术后恢复可。入院查体T 36.7 P 60bpm R 18 bpmBP 118/71 mmHg 精神欠佳,双肺呼吸音清,无明显干湿 啰音。 心浊音界无明显扩大,无心包摩 擦音,HR 60 bpm,律齐,无明显杂音 。腹软,无明显肝脾肿大。双下肢无水 肿。物理检查心电图:窦性心律,一度房室传导阻滞,室性早搏, 室性心动过速,干扰性房室脱节,损伤型ST-T改变。物理检查入院诊断1 急性重症心肌炎 2 一度房室传导阻滞 3 阵发性室性心动过速治疗经过入院后紧急实验室检查治疗经过 收住CCU病房,心电血压监护,吸氧,卧床。 抑制炎症反应:NS100ml+米乐松80mg/ivdrip, qd(使用3天);清除氧自由基:大剂量维生素C入液体静点营养心肌:曲美他嗪 20mg/po,tid辅酶Q10 10mg/po,tid补钾:氯化钾,门冬氨酸钾美中药制剂:5%GS250ml+黄芪40g/ivdrip,qd治疗经过入院4.5小时后,复查心电图提示:三度房室 传导阻滞,室性逸搏心律,ST-T损伤型改变 。治疗经过病情进展迅速!治疗经过患者入院9小时后,胸闷、憋气加重 ,恶心、呕吐,精神萎靡。双肺呼 吸音粗,肺底散在小水泡音,心音 低。心电监护示:血压 90107/6070mmHg 室性逸搏心律, 心室率40次/分左右,最慢29次/分 。治疗经过随即使用5%GS+人免疫球蛋白 5g/ivdrip,qd,以尽可能的中 和机体炎症反应产生的免疫复 合物。治疗经过入院次日实验室检查:治疗经过患者入院后第3天,出现明显的充血性心衰体征( 右心衰):肝右肋下及剑突下5cm,触痛明显。恶 心、呕吐剧烈。 随即应用托拉塞米60mg静脉泵入 ,利尿改善心衰。同时加用心宝丸5粒tid适当提高 心室率。入院后第4天心脏超声实验室检查变化病程CKMB ng/mLMYO ng/mlCTnI ng/mlAST u/LALT u/LBNP ng/L入院当天19.5100 14414.13 237 1573473入院第4天-149 331-入院第5天17.6 504.25101 323 -入院第6天13.7 502.7389287-入院第7天8.7 501.2676257-入院第8天550147 210 542.1心电图变化于门诊时,尚为一度房室传导阻滞,窦性心律 。心电图变化入院4.5小时后,迅速进展为三 度房室传导阻滞,室性逸搏 心律。心电图变化入院9小时后,心室率开 始下降,最慢达29次 /分心电图变化入院首日动态心电图示ST段损伤型改变,其中V2导联 ST段水平抬高约2.5mv(墓碑样改变)。心电图变化入院第4日,心电图示仍为三度房室传导阻滞,室性 逸搏心律,P波不明显,QRS138ms,心室率48次/分心电图变化入院第6日,仍为三度房室传导阻滞,室性逸搏心律 ,QRS144ms,但胸前导联ST段基本回落至基线附近 、T波倒置。心电图变化入院第7日,恢复为窦性心律,一度房室传导阻滞, 完全性右束支传导阻滞,PR间期260ms,心率77次 /分,多导联T波倒置。心电图变化出院前夕心电图,窦性心律,一度房室传导阻滞,完 全性右束支传导阻滞,V1V3导联ST-T改变。PR 间期249ms、心率78次/分。治疗结果住院23天,出院时胸闷、憋气、心悸症状 消失,下床一般活动耐受可。 心电图示窦性心律,一度房室传导阻滞, 完全性右束支传导阻滞。 复查心脏彩超提 示右室稍饱满(24mm,较前恢复) LVEF66%。 心肌酶及肌钙蛋白I,BNP,甲功,肝肾功 能均在正常范围内。治疗结果出院后电话随访过1次(出院半月后) ,患者无明显不适症状,一般活动耐受 可。谢谢!
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