精神疾病的诊断学基础精神疾病的诊断学基础授课重点授课重点1 1、精神疾病的病史采集、精神疾病的病史采集 2 2、晤谈技巧、晤谈技巧 3 3、精神检查、精神检查精神病的诊断精神病的诊断n n精神障碍的诊断主要取决于可靠的病史和精神障碍的诊断主要取决于可靠的病史和 全面的精神检查。全面的精神检查。检查性交谈检查性交谈n n在精神障碍的诊断中，在精神障碍的诊断中，检查性交谈检查性交谈尤为重尤为重 要，经验丰富功底深厚的精神病学家，在要，经验丰富功底深厚的精神病学家，在 初次会晤病人时，就能很快建立起相互信初次会晤病人时，就能很快建立起相互信 任的关系，并有针对性地发现病人不愿暴任的关系，并有针对性地发现病人不愿暴 露的异常精神活动。露的异常精神活动。检查性交谈检查性交谈n n定义：是医师与患者之间有目的的交谈，定义：是医师与患者之间有目的的交谈， 目的是了解患者的心理状况。目的是了解患者的心理状况。检查性交谈检查性交谈1 1、主动求医的，他们事先了解交谈目的，能、主动求医的，他们事先了解交谈目的，能 主动叙述心理上的痛苦和不适，希望获得主动叙述心理上的痛苦和不适，希望获得 帮助，交谈较顺利。但也不排除神经症的帮助，交谈较顺利。但也不排除神经症的 赘述，此时医师可作适当的引导。赘述，此时医师可作适当的引导。 2 2、对于重精神病患者，他们不知道交谈目的、对于重精神病患者，他们不知道交谈目的 ，不完全自愿甚至回避，敌视，交谈过程，不完全自愿甚至回避，敌视，交谈过程 便遇到阻力和困难，需医师利用自己的特便遇到阻力和困难，需医师利用自己的特 殊专科训练和已获得的工作经验和技巧去殊专科训练和已获得的工作经验和技巧去 克服，才能达到目的。因此检查性交谈是克服，才能达到目的。因此检查性交谈是 精神科医生的基本功。精神科医生的基本功。检查性交谈-场所检查性交谈检查性交谈4 4、 在检查性交谈中建立良好的医患关系：在检查性交谈中建立良好的医患关系： 不同于一般朋友聊天，医生的职业常识应不同于一般朋友聊天，医生的职业常识应 事先知道交谈对象都有不同程度的心理障事先知道交谈对象都有不同程度的心理障 碍和特殊个性的心理的患者，他们对周围碍和特殊个性的心理的患者，他们对周围 事物和人物的感知及对自己的认识都有偏事物和人物的感知及对自己的认识都有偏 向，如敏感、多疑、嫉妒、敌视等。向，如敏感、多疑、嫉妒、敌视等。检查性交谈检查性交谈患者都有个人隐私和自卑心理，并不乐意患者都有个人隐私和自卑心理，并不乐意 心理障碍被人识破和暴露，医生对此应注心理障碍被人识破和暴露，医生对此应注 意。另外，检查性交谈的成败与医生心理意。另外，检查性交谈的成败与医生心理 素质也密切相关，这要求医生自身心理平素质也密切相关，这要求医生自身心理平 衡，若医生有异常人格，就会以自己的性衡，若医生有异常人格，就会以自己的性 格作常模，以此衡量患者表现，结果彼此格作常模，以此衡量患者表现，结果彼此 一致。建立良好的医患关系注意以下几点一致。建立良好的医患关系注意以下几点 ：检查性交谈检查性交谈1 1）尊重病人人格，平等待人尊重病人人格，平等待人。“ “消除偏见，消除偏见， 勇于关爱勇于关爱” ” 2 2）平易近人，和蔼可亲。平易近人，和蔼可亲。医师是受人尊重的医师是受人尊重的 职业，救死扶伤，解除患者痛苦。职业，救死扶伤，解除患者痛苦。 3 3）既要通情，又要避免移情。既要通情，又要避免移情。设身处地为病设身处地为病 人着想，又要避免感情过渡卷入。人着想，又要避免感情过渡卷入。检查性交谈检查性交谈5 5、检查性交谈的技巧、检查性交谈的技巧不能只注意躯体症状与精神症状，采取不能只注意躯体症状与精神症状，采取 纯生物学观点而忽视宏观方面的社会人际纯生物学观点而忽视宏观方面的社会人际 关系、社会文化因素、性格因素对此类疾关系、社会文化因素、性格因素对此类疾 病的影响。应注意患者个人生活史、性格病的影响。应注意患者个人生活史、性格 特点、人际关系、家庭情况及社会功能等特点、人际关系、家庭情况及社会功能等 。下面介绍几种基本技巧：。下面介绍几种基本技巧：检查性交谈检查性交谈1 1）开始和倾听开始和倾听：对合作病人，先自我介绍，：对合作病人，先自我介绍， 建立好医患关系，然后倾听病人对病情与建立好医患关系，然后倾听病人对病情与 心理问题的叙述。可采取心理问题的叙述。可采取“ “外松内紧外松内紧” ”的办法的办法 。 2 2）问答或交谈问答或交谈。问答应以开放性交谈为主，。问答应以开放性交谈为主， 另外还应重视非言语性交流，眼神、手势另外还应重视非言语性交流，眼神、手势 、身体的姿态等，医生可以通过使用这种、身体的姿态等，医生可以通过使用这种 手段鼓励或者制止患者的谈话。手段鼓励或者制止患者的谈话。检查性交谈检查性交谈3 3）在交谈中医师采取开放，兼容，中立，态在交谈中医师采取开放，兼容，中立，态 度度。在交谈中患者希望获得同情、共鸣和。在交谈中患者希望获得同情、共鸣和 支持，此时除非生死攸关医师不要轻易表支持，此时除非生死攸关医师不要轻易表 态。医生要吸取病人的各种意见，不管闲态。医生要吸取病人的各种意见，不管闲 言碎语，荒诞离奇都听入耳，不于驳斥，言碎语，荒诞离奇都听入耳，不于驳斥， 不加批判，也不肯定，坚持中立和理解。不加批判，也不肯定，坚持中立和理解。检查性交谈检查性交谈4 4）从交谈中医师要迅速了解病人性格，掌握从交谈中医师要迅速了解病人性格，掌握 当前的心理状况与求助的主要问题当前的心理状况与求助的主要问题。一见。一见 面先察言观色，短时间接触应了解患者大面先察言观色，短时间接触应了解患者大 概情况，有经验医生十分钟应有初步诊断概情况，有经验医生十分钟应有初步诊断 。检查性交谈检查性交谈5 5）对病人提出的心理问题不要轻易表态，提对病人提出的心理问题不要轻易表态，提 出解决答案。出解决答案。检查性交谈检查性交谈6 6）有些问题，在交谈时病人出现难言之隐，有些问题，在交谈时病人出现难言之隐， 语调出现慢吞吐等，要不追不逼，耐心启语调出现慢吞吐等，要不追不逼，耐心启 发病人和盘托出，并保证为病人保密发病人和盘托出，并保证为病人保密。检查性交谈检查性交谈7 7）重构和代述重构和代述重构是把病人说的话用不同的措辞和句子重构是把病人说的话用不同的措辞和句子 加以复述或总结，但不改变病人说话的意加以复述或总结，但不改变病人说话的意 图和目的。重构可以突出重点话题，也向图和目的。重构可以突出重点话题，也向 病人表明医生能够充分理解患者的感受。病人表明医生能够充分理解患者的感受。 有些想法和感受病人不好意思说出来，或有些想法和感受病人不好意思说出来，或 者是不愿明说，然而对患者又十分重要，者是不愿明说，然而对患者又十分重要， 这时，医生可以代述。代述这一技术也可这时，医生可以代述。代述这一技术也可 以促进医患之间的沟通。以促进医患之间的沟通。检查性交谈检查性交谈8 8）灌输希望灌输希望 。有精神问题的患者常感极度孤。有精神问题的患者常感极度孤 独和与他人的联系割裂，并可能感到他们独和与他人的联系割裂，并可能感到他们 是唯一曾体验到症状的人。医生应反复向是唯一曾体验到症状的人。医生应反复向 他们保证这些症状仅是某种可以治疗的疾他们保证这些症状仅是某种可以治疗的疾 病的一部分表现形式，向患者传达你的观病的一部分表现形式，向患者传达你的观 点：这种疾病是可以理解的，且有痊愈前点：这种疾病是可以理解的，且有痊愈前 景。景。 检查性交谈检查性交谈9 9）检查性交谈结束后，作简单小结。检查性交谈结束后，作简单小结。对交谈对交谈 中发现重要的最后解释，不很清楚地向患中发现重要的最后解释，不很清楚地向患 者加以证实，然后道别，感谢病人合作。者加以证实，然后道别，感谢病人合作。检查性交谈即使医师很有经验也不一定检查性交谈即使医师很有经验也不一定 能成功。能成功。精神疾病病史的特点精神疾病病史的特点n n病史特点：病史特点：1 1、多数病人否认有病，需了解多方面因素、多数病人否认有病，需了解多方面因素2 2、病史本身的复杂性、病史本身的复杂性病史采集病史采集n n精神病史的重要性精神病史的重要性 1 1）功能性占多数，不能用仪器检查，只有病）功能性占多数，不能用仪器检查，只有病 史和精检。史和精检。 2 2）人精神活动是极其复杂的，牵涉范围广泛）人精神活动是极其复杂的，牵涉范围广泛 ，生物，心理，社会等。，生物，心理，社会等。 3 3）有的精神障碍患者与正常人界限模糊。）有的精神障碍患者与正常人界限模糊。 4 4）否认自己有病，病史可能是唯一资料。）否认自己有病，病史可能是唯一资料。病史采集病史采集n n病史来源：家属，社区工作者，患者本人病史来源：家属，社区工作者，患者本人 。n n方法：方法：1 1）口头提问）口头提问2 2）书面记录）书面记录3 3）社区实地调查）社区实地调查4 4）其他）其他病史采集病史采集n n应注意的问题：应注意的问题： 1 1）询问时首先观察患者一般情况）询问时首先观察患者一般情况 2 2）患者不宜在场）患者不宜在场 3 3）对患者表示关心）对患者表示关心 4 4）谈话内容应尽可能原话记录）谈话内容应尽可能原话记录 5 5）突出时间概念和前后顺序）突出时间概念和前后顺序 6 6）问过最主要最明显症状后，应向前追问）问过最主要最明显症状后，应向前追问 7 7）注意病前人格，家庭社会的适应情况）注意病前人格，家庭社会的适应情况病史采集病史采集n n内容（书写病历的内容）：内容（书写病历的内容）： 1 1）一般资料）一般资料 2 2）主诉：对病史作简明概括，看主诉应知诊）主诉：对病史作简明概括，看主诉应知诊 断。断。 3 3）现病史：病因，起病形式，发展，症状演）现病史：病因，起病形式，发展，症状演 变，发病次数，治疗经过，鉴别诊断，一变，发病次数，治疗经过，鉴别诊断，一 般情况。般情况。病史采集病史采集n n病因：病因或诱因由病史提供者根据自己病因：病因或诱因由病史提供者根据自己 的文化程度对疾病提出归因，我们不能盲的文化程度对疾病提出归因，我们不能盲 从。从。n n形式：从极轻微到症状充分显现前小于形式：从极轻微到症状充分显现前小于1 1月月 为急性，大于为急性，大于3 3月为慢性，中间为亚急性。月为慢性，中间为亚急性。n n病程：分间歇性和持续性，对于分裂症病病程：分间歇性和持续性，对于分裂症病 期与历次发作期的总病程与预后有关，而期与历次发作期的总病程与预后有关，而 情感性与周期性则无关。情感性与周期性则无关。病史采集病史采集n n症状演变经过：对症状的描述自始自终要症状演变经过：对症状的描述自始自终要 有时间顺序，最初出现那些症状，然后出有时间顺序，最初出现那些症状，然后出 现哪些，之间是否有症状群。现哪些，之间是否有症状群。n n治疗经过：何种治疗，药物及剂量，疗程治疗经过：何种治疗，药物及剂量，疗程 ，不良反应可指导以后治疗。，不良反应可指导以后治疗。病史采集病史采集n n此外，现病史还应有重要的有鉴别诊断意此外，现病史还应有重要的有鉴别诊断意 义的正常表现，一般情况、有无冲动及消义的正常表现，一般情况、有无冲动及消 极表现等。极表现等。病史采集病史采集4 4）既往史：既往患病及治疗史，与目前病有）既往史：既往患病及治疗史，与目前病有 无关系。若多年前的精神病史缓解完全也无关系。若多年前的精神病史缓解完全也 可纳入既往史。可纳入既往史。病史采集病史采集5 5）个人史：对幼年、青年、老年侧重点不同）个人史：对幼年、青年、老年侧重点不同 。幼年应着重了解孕娩期，婴幼儿期生长。幼年应着重了解孕娩期，婴幼儿期生长 发育情况及智能发育，老年患者着重了解发育情况及智能发育，老年患者着重了解 其职业史，婚姻史，在家庭及社会中表现其职业史，婚姻史，在家庭及社会中表现 。病前性格应列为个人史中最重要的部分，病前性格应列为个人