l l浅谈浅谈内经内经对对“ “不寐不寐” ”的认识的认识一、一、 内经内经里的睡眠生理：里的睡眠生理：l 中医学系统的睡眠理论，首见于内 经。l 其睡眠理论是建立在“四时五脏阴阳” 基础之上的生理病理观，主要用营卫运 行学说来解释睡眠生理，而对睡眠与神 的关系有了一定认识，认识到神的异常 可以引起睡眠不安。l 1.1.昼夜节律对睡眠的影响：昼夜节律对睡眠的影响：l 人的睡眠-觉醒周期具有与昼夜交替相一致的节 律。内经认识到人的睡眠活动，是人与天地相通 应的表现，是人适应自然界昼夜阴阳变化的结果：l 灵枢邪客:“天有昼夜，人有卧起;此人与 天地相应者也。”l 灵枢营卫生会进一步指出，“气至阳而起，至 阴而止”的寤寐活动是人“与天地同纪”的表现。l 素问四气调神大论提出睡眠的四时规律：春三 月“夜卧早起”、夏三月“夜(晚)卧晚起”、秋三月“早卧 早起”、冬三月“早卧晚起”。2.2.营卫运行与睡眠营卫运行与睡眠l（1）卫气与营气：.l 卫气:l灵枢本藏：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥 腠理、司开合者也”，“卫气充则分肉解利，皮肤调柔 ，腠理致密矣”l 营气：l素问痹论：“营者，水谷之精气也。和调于五脏 ，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏 ，络六腑也。”l（2）卫气的运行与睡眠：l灵枢卫气行曰:“阳主昼，阴主夜。故卫气之行， 一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于 阴二十五周，周于五脏”l灵枢营卫生会:“卫气行于阴二十五度，行于阳二 十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止。”灵枢口问：“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者 主夜,夜者主卧;阳气尽,阴气盛则目瞑;阴气尽而阳 气盛则寤矣。” l（3）营气与睡眠l内经关于营气与睡眠关系的直接论述较少，但由 于营行脉中,卫行脉外,营卫常相伴而行,营气的运动变化 常直接影响着卫气的运动变化。“营主血，阴气也;卫主 气，阳气也” ，“阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也 ”。卫气的运行离不开营气的配合。l灵枢营卫生会：“老者之气血衰其营气衰少 而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。” 因此一般认为,营 卫的运行均直接影响着睡眠功能。l（4）阴阳跷脉对睡眠的影响：l灵枢寒热病云:“足太阳有通项入于脑者,在项 中两筋间,入脑乃别阴跷、阳跷,阴阳相交,阳入阴出,阴 阳交于目锐眦,阳气盛则目,阴气盛则瞑目。”l灵枢大惑论云:“卫气不得入于阴，常留于阳。留 于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，又云:“卫气留于 阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满” 。可见，卫气由阳入阴需要通过阳跷脉，而从阴出阳 则需通过阴跷脉。3.3.睡眠和脏腑、神志相关：睡眠和脏腑、神志相关：l睡眠和脏腑功能相关：l灵枢营卫生会云:“人受气于谷，谷入于胃，以传 与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫 ，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会， 阴阳相贯，如环无端。”认为营卫源于胃所受纳的水谷 之气，其生成和运行与五脏六腑密切相关。据此，只 有脏腑功能正常，营卫的生成才不致乏源，运行才能 有序，人才能实现正常的睡眠。l睡眠和神志相关：l素问病能论云:“脏有所伤及，精有所之寄，则安 ，故人不能悬其病也。”灵枢本神云“肝藏血，血舍魂” ，又云“人卧血归 于肝” 。睡眠之时，随着血之归于肝，以血为舍的魂也 安藏于肝，这是人实现正常睡眠的一个重要条件。灵枢淫邪发梦云:“正邪从外袭内，而未有定舍， 反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬， 使人卧不得安而喜梦。”l自然界的昼夜阴阳节律对于人体睡眠的影响和通应,是 通过影响营卫之气的循行表现出来;而在人体本身,通过 营卫之气的生成和运动,又把脏腑、经络、精神、情志 等诸多因素联系起来。因此,自然、生物以及精神、心 理等多种因素共同作用于营卫,从而发挥影响或者调控 睡眠的作用。二二. .不寐的病因病机不寐的病因病机不寐：经常不易入寐为特征的病证。内 经称不寐为“目不瞑”、“不得卧” 、“卧不安”、“少卧”和“不能眠” 等，入睡困难、寐而不酣、时寐时醒、 醒后不能再寐、彻夜不寐为特点。l病因病机：l 关于导致睡眠障碍的因素,内经仍然主要责之 于营卫的失调,如灵枢邪客和灵枢营卫生会 中分别指出邪气内扰,卫气不得入于阴和营气衰少、卫 气内伐都可导致睡卧不安。由于营卫之气的生成与运 行离不开脏腑，而神分藏于五脏，所以，论睡眠异常 时，多将其具体机理落实到脏腑之上。l(l) 邪伤脏腑，卫气失常l灵枢邪客云:“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其 外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛 则阳跷陷（满）;不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”厥气 即邪气，邪气侵犯五脏六腑，卫气不能由阳入阴而不 寐。可见，邪伤脏腑是导致卫气不能由阳入阴引起不 寐的关键环节，没有五脏六腑的受邪，就不会出现“卫 气独卫其外，行于阳，不得入于阴”，就不会出现不寐 。l(2)五脏失调，营卫失序l灵枢.营卫生会云:“老者之气血衰，其肌肉枯，气 道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼 不精，夜不瞑。”气血不足，气道涩滞，五脏功能异常 ，营卫不能协调而行，白天卫气不能正常地行于阳， 故昼不精，夜间卫气难以正常地行于阴，故夜不寐。 不难看出，人体正气虚弱引起的五脏功能不相协调是“ 营气衰少而卫气内伐”的关键因素。l(3)体质特异l灵枢.大惑论云:“其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解 利，卫气之留于阳也久，故少卧焉。”这里的“肠胃小” 也可以理解为体质特征，具有这一体质特征的人，卫 气不易由阳入阴，行于阳分的时间过长故少寐。联系 到上文所引“肠胃大”之人多卧的论述，可以看出内 经极为重视的肠胃“大小”与“多卧”、“少卧”的关系， 实即反映了不同体型之人的睡眠差异:形体较胖、大腹 便便之人睡眠较多，而形体瘦削之人睡眠较少，可在 一定程度上说明这一道理。l(4)胃不和则卧不安l这是内经关于不寐病机的又一明确阐述，也对后 世产生了重要影响。对于此句，李中梓注释说:“凡人之 寤寐由于卫气，卫气者昼日行于阳，则动而为寤，夜 行于阴，则静而为寐。胃气逆上，则卫气不得入于阴 ，故不得。” 张琦亦云:“卫气昼行于经则痞，夜行于脏 则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆而诸阳皆逆， 不得入于阴，故不得卧。“ 二者均明确指出，“胃不和 则卧不安”即胃气失其顺降之性，转而上逆，影响卫气 运行，阳不入阴引起的不寐。l(5)脏有所伤，神无所藏l灵枢淫邪发梦云:“正邪从外袭内，而未有定舍， 反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬， 使人卧不得安而喜梦。” 张介宾谓“阳神曰魂，阴神曰 魄” 。 “魂魄飞扬”理解为神的不安。正邪伤脏，与营 卫俱行引起了营卫运行的异常，与魂魄飞扬而神不得 安藏，则人睡眠不得安宁而多梦。l素问诊要经终论云:“冬刺春分，病不己，令人欲 卧不能眠，眠而有见。” 张介宾明确指出本证的“欲卧 不能眠，眠而有见”是肝气受伤、神魂异常所致，云:“ 肝藏魂，肝气受伤则神魂散乱，故令人欲卧不能眠， 或眠而有见。”l内经将睡眠视为人体顺应自然界昼夜变化的一种 生理活动，认为营卫二气尤其是卫气有规律的运行(昼 行于阳、夜行于阴)带来的阴阳二气的盛衰变化决定了 人的痞寐周期，使睡眠具有昼夜节律。此外，内经 注意到神对睡眠的影响，认识到睡眠的安宁有赖于 神的安藏。营卫为水谷之气所化生，其生成离不开胃 的受纳、脾的运化，而其运行更是几乎和所有的脏腑 经络都有联系。l 内经以营卫运行、卫气有规律地行阳行阴论人体 之寤寐，认为不寐的病机在于营卫失常、卫气不能由 阳入阴引起的阴阳失和。对于不寐的治疗，则提出了 以补虚泻实、调整脏腑功能为主的治疗原则。l 拟方：l 半夏秫米汤：l 半夏15g， 秫米(即高粱米)50g三、后世论治不寐病：三、后世论治不寐病：l1.气血虚弱l营卫与气血关系密切，而病后及虚劳之人的气血虚弱 与老者的“气血衰”相当，所以，后世医家把益气养血 作为治疗不寐的重要方法。l太平圣惠方治虚劳心热不得睡诸方收录的治疗虚 劳心热不得睡的方剂，组方多以人参、白术、茯苓、 茯神、甘草、黄芪、酸枣仁、地黄、白芍、当归等具 有益气养血作用的药物为主。l明清之际，医家们用于治疗病后虚弱及年高人不寐的 六君子加酸枣仁方，可谓是以益气养血法治疗不寐的 代表方剂。l2.阳不交阴l明确提出阳气下交于阴则寐、阳不交阴则不寐理论的 很可能是温病学家叶天士。临证指南医案中：“ 灵枢云:阳气下交入阴，阳跷脉满，令人得寐”之语， 并且多次以“阳气不降”、“阳不入阴”、“阳气不交于阴” 、“阳升不降”解释不寐病机。l阳不交阴的原因是多方面的，治疗亦不相同。l肾水不足，不能制约心火，心火上炎者，可用黄连阿 胶汤;l少阳郁火，胆腑有热，阳气不降者，可用黄连温胆汤 清胆泻热；l肝胃不和者，可以人参温胆汤加减;l脾营亏虚者，益脾养血，可选归脾汤;l肝血不足、肝阳不降者，可用酸枣仁汤;l肝肾阴虚者，可以六味地黄丸化裁。l3.心肾不交l朱丹溪在格致余论中论述说:“人之有生，心为火居 上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有 穷已，故生意存焉。” 明确指出心肾水火的升降，是人 能够维持正常生理功能的重要条件。l明代的徐春甫提出“肾水不足，真阴不升而心阳独亢者 ，亦不得眠”，并以天王补心丹治疗“心肾两虚、水火 不济”引起的不寐。l清陈士铎，提出了“使心之热者不热，肾之寒者不寒” 的治疗原则，并创制了上下两济丹(人参、熟地、白术 、山茱英、肉桂、黄连)以治之。l4.心神不安l明清以来，心神不安受到了广大医家的重视。张介宾 将神不安的原因归为“邪气之扰”与“营气之不足”两大类 。l痰扰心神者，可以温胆汤;火扰心神者，可治以天王补 心丹;痰火扰心者，可治以礞石滚痰丸；心血不足、神 失所养者，可治以归脾汤；阳气虚弱、心神不安者， 可治以八味肾气丸或干姜附子汤加减l5.脏腑失和l胃腑不和：胃气和则愈。方药上如二陈平胃散、保和 汤、导痰汤皆为可选之方。l胆腑失和： 千金要方中，唐代的孙思邈明确肯定 了胆虚不眠的观点，并进一步认识到胆腑实热亦可导 致不寐，方用温胆汤。谢谢 谢！谢！