姓名姓名性别性别出生出生 年月年月工作工作 单位单位职称职称 ( (职务职务) )文化文化 程度程度电子信箱电子信箱 或或 QQQQ 号号两 寸 彩 色 证 件 照 通讯通讯 地址地址省(市) 市(县)邮政邮政 编码编码身份证号码身份证号码固定固定 电话电话移动移动 电话电话申请申请 等级等级全国排舞运动全国排舞运动 级裁判员级裁判员个个人人简简历历请根据请根据全国排舞运动裁判员管理办法（试行）全国排舞运动裁判员管理办法（试行） 填写申报材料。填写申报材料。申申报报材材料料培训培训 地区地区 考核考核 意见意见经审核，该学员符合申报 级裁判员条件，同意推荐该学员晋级。负责人签字： 年 月 日全国全国 排舞排舞 广场广场 舞推舞推 广中广中 心初心初 审意审意 见见负责人签字（盖章）： 年 月 日总局总局 体操体操 运动运动 管理管理 中心中心 审批审批 意见意见签字（盖章）： 年 月 日 裁判员证书编号：裁判员证书编号： 签发日期：签发日期：备注备注： 1.本表格请于全国排舞广场舞推广中心官方网站 www.linedancechina.com 资料专区中下载。 2.申请人请用蓝黑墨水（签字）笔填写，要求字迹工整、整洁。两寸彩色证件照片一张贴于表格照片 粘贴处，另一张随本表上交。 3.本表由全国排舞广场舞推广中心存档备查，符合条件申请者给予发放相应证书。 。 4.本表封面请单面打印，表格可双面打印。全国排舞运动裁判员等级申请表全国排舞运动裁判员等级申请表姓 名 单 位 所属地区 填报日期国家体育总局体操运动管理中心监制