5 附件 1工伤康复申请表职工姓名手 机身份证号码工伤认定决定书编号工伤部位初次 康复延期 康复再次 康复一寸近期免冠 彩色照片用人单位联 系 人手 机工伤 职工 意见工伤职工或近亲属（签字）： 年 月 日用人 单位 意见单位负责人（签字） 单位盖章：年 月 日康 复 专 家 组 意 见伤残情况：专家组意见： 专家签名： 年 月 日工 伤 康 复 鉴 定 委员会 结 论签审： 主审： 审核： 年 月 日 6 附件 2工伤康复可能性确认结论书冀康鉴 年 号被被鉴鉴定人定人： 身份身份证证号号： 用人用人单单位位： 伤伤残情况残情况： 根据人力资源社会保障部工伤康复服务规范（2013 年），经工伤康复鉴定专家组康复价值评估，你的伤情不符合/符合住院康复标准。确认结论：不予住院康复/工伤康复治疗期 月。对本确认结论不服的，可以自收到本确认结论之日起 15 日内向河北省工伤康复鉴定委员会申请再次鉴定确认。河北省工伤康复鉴定委员会年 月 日本鉴定结论一式五份，工伤职工、用人单位、工伤保险经办机构、康复协议机构、本鉴定委员会各一份。