睡眠障碍的分类与临床首都医科大学宣武医院神经科 王玉平Sleep-related accidentsIt has been estimated that the United States loses over $56 billion and 25,000 lives each year because of sleep-related accidents. Most of these involve traffic or industrial accidents. 睡 眠 生 理睡眠是可以逆转的知觉与外界环境分离和 无反应的一种行为状态，同时也是一种复 杂的生理行为过程。睡眠的脑生理机制未 明，睡眠过程的发生与大脑内多种结构和 神经递质的活动改变有关，有人认为睡眠 是一种被动的神经活动受抑制的结果，另 一种观点认为，睡眠是脑内某些结构主动 活动所产生的一种特殊过程。正常睡眠有以下几个特点：（1）感觉与反射的兴奋阈增高；（2）意识不清晰，对外界事物不能认识 ；（3）在强烈刺激下可以唤醒。大脑的每个区域基本上都与睡眠有关。没有独立的睡眠中心存在，但有几个区域 对控制睡眠的时间和连续的睡眠过程起着 的重要的和决定性的作用。下丘脑的视交叉上区可直接调节一天内什 么时候睡觉。前脑的基底节和下丘脑前部对控制睡眠的 起动方面起着重要的作用。 非快速眼球运动睡眠（non-rapid eye movement, NREM）快速眼球运动睡眠（rapid eye movement, REM）这两种睡眠状态有秩序地连接在一起形成睡眠 周期。并且，这些有秩序的状态变化在24小时 的周期中定时出现。 清醒NREMREM各睡眠期的表现（1） 慢波睡眠 脑活动 肌张力下降 无眼球运动 循环、呼吸和植物神经功能下降各睡眠期的表现（2） 快波睡眠 脑活动 肌张力极低 有眼球运动 心率 、血压 、呼吸 外阴充血，阴茎勃起睡眠结构 正常睡眠周期分5个阶段非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠) 浅睡眠，1/2期睡眠 深睡眠，3/4期睡眠快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠) 每个周期90-110分钟 每晚有4-5个周期I期睡眠脑电图所见的清醒时背景电活动 逐渐减弱，而代之以低波幅的4-7Hz 的电活动。这一浅度NREM睡眠（ 第一期）也伴有眼球缓慢的往复转 动，同时表面肌电图可记录到骨骼 肌放松。II期睡眠稍微深一些的阶段（第二期）以 12-14Hz的睡眠纺锤、顶尖波和K 复合波等特殊的脑电图变化为特 征。尽管眼球缓慢运动仍然可以 存在，但是通常在第二期或更深 的NREM睡眠中消失。III和IV期睡眠NREM睡眠第三和第四期的特点是小于 2Hz的脑电活动的出现，脑电活动 出现的比例进行性增加并且波幅也逐 渐增高。更深的NREM睡眠伴有脑血流 的减少和耗氧量的减少，并且骨骼肌 进一步放松（但是表面肌电图并不完 全丧失）。全身代谢率降低到清醒状 态以下。 REM睡眠REM睡眠常见于NREM睡眠之后，伴随有复杂 的生理改。出现快速的、不规则的眼球运动（根据该现 象将这种睡眠阶段命名为REM）表面肌电活动明显减少脑电图“激活”并且与清醒放松状态下的皮 层电活动大体相当。在REM睡眠阶段可出现生动的梦境， 除非在REM睡眠期后很快唤醒睡眠者 ，否则他就不能回忆起梦境中的情景 。睡眠的深度并不强于NREM睡眠，这一 阶段中的自发性唤醒与NREM睡眠第二 期中的比例相当。正常睡眠结构占睡眠周期的比例期睡眠510期睡眠4060、期睡眠1020REM期睡眠1825睡眠监测内容睡眠监测内容n n记录内容记录内容 脑电脑电 下颌部位的肌电下颌部位的肌电 眼电眼电 心电心电 胸和腹的呼吸动度胸和腹的呼吸动度 口鼻气流口鼻气流 鼾声鼾声 血氧饱和度血氧饱和度 肢体动度肢体动度 身体姿势身体姿势n n同步红外录像同步红外录像眼电图：两个通道用来检查脑电图：两个通道用来检查（C4-A1或C3-A2）肌电图：一个通道，下颏部两个电极心电图：胸部导联可以采用经食道压力传感器或肋间肌表面 肌电图监测呼吸用力程度；采用胸廓和腹 部束带监测呼吸运动。在喉部皮肤附着一个小麦克风来观察打鼾 声音的变化。采用口腔-鼻腔热敏电阻或CO2监测器监测 呼吸的结果。经皮测定血氧饱和度的变化。姿势监测器可有助于发现睡眠姿势对睡 眠相关的呼吸障碍的影响。监测肢体肌肉活动以除外睡眠相关的运 动障碍，这需要至少有一个导程记录胫 前肌表面肌电图的变化。或利用位置传 感器记录肢体活动的情况。检查的记录分析记录从下午4点开始，至次日早晨8点结 束。所有数据实时采样，A-D转换，存储 于硬盘供随后分析，分析自患者上床关 灯开始至早晨自然觉醒开灯之间的资料 。在PSG自动生成的分析报告基础上，人工 分析验证，可以进行必要的调整。睡眠潜伏期：从“关灯”到出现睡眠的最早 征象的时间，正常为10-30分钟，睡眠潜伏期 超过30分钟为入睡困难。REM潜伏期：从睡眠开始到REM睡眠开始的时 间，通常为70-90分钟，REM睡眠潜伏期的缩 短，主要见于发作性睡病和内源性抑郁症。 REM睡眠潜伏期延长主要见于睡眠零乱或睡眠 片段化的患者。检测分析的主要指标总睡眠时间：是指所有NREM睡眠和REM 睡眠的时间总和。睡眠效率：总睡眠时间除以在床上的 时间。通常睡眠效率应该大于80%。睡眠构成：每期NREM睡眠和REM睡眠时 间在整个睡眠时间中的百分比。整个睡眠周期中醒觉（awakening）的次数 和整个睡眠周期中每小时唤醒（arousal） 的次数：醒觉是指在睡眠分期的一个时段（30秒）中 醒觉脑电的表现超过50%的情况，大于5分钟 的醒觉次数应该少于2次，醒觉总时间少于 40分钟。在多导睡眠脑电图的背景下，出现连续3-14 秒的波时称为唤醒，此时被检查者没有醒 觉的感觉，每小时唤醒的次数不应该超过20 次。 整个睡眠周期中每小时周期性肢体运动 的次数：在肌电图的基线上见到以4-90秒钟间隔 周期性出现的、连续5个以上的、刻板的 0.5-5秒钟的肌电活动即可判定为睡眠中 的周期性运动。 睡眠的生理功能促进脑功能发育巩固记忆促进体力与精力恢复促进生长，延缓衰老增强免疫功能保护中枢神经系统睡眠障碍分类国际疾病分类 (ICD-10) 世界卫生组织疾病诊断与统计手册第4版 (DSM-IV) 美国精神病学会国际睡眠障碍分类 (ICSD-2) 美国睡眠医学研究院1. Insomnias 2. Sleep Related Breathing Disorders 3. Hypersomnias not due to a sleep related breathing disorder. 4. Circadian Rhythm Sleep Disorders 5. Parasomnias 6. Sleep Related Movement Disorders 7. Isolated Symptoms, apparently Normal Variants and Unresolved Issues. 8. Other Sleep Disorders. Appendix A: Sleep Disorders Associated with Conditions Classifiable Elsewhere Appendix B: Other Psychiatric/Behavioral Disorders frequently encountered in the Differential Diagnosis of Sleep DisordersThe International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2)1. Insomnias: Adjustment Sleep Disorder (Acute Insomnia) Psychophysiological Insomnia Paradoxical Insomnia (formerly Sleep State Misperception) Idiopathic Insomnia Insomnia due to a mental disorder Inadequate Sleep Hygiene Behavioral Insomnia of Childhood Sleep-onset Association Disorder Limit-setting Sleep Disorder Combined type Unspecified type Insomnia due to a medical condition Insomnia due to a drug or substance Insomnia not due to a substance or known physiological condition (Nonorganic Insomnia) Physiological Insomnia, unspecifiedThe International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2)失 眠失眠是指自诉睡眠的发生或(和)维持出现 障碍,睡眠的质和量不能满足生理需要,加 之心理的影响,致使白日产生瞌睡和一系列 神经症状。每日需要的睡眠时间,因时代、环境和年龄 而异,当前总体说来,成人每日睡眠至少应 有6.5h,而青少年应有9h或更多。 睡眠质量对健康和自我的良好感觉,较睡眠 数量更为重要。 失眠可分为入睡性、睡眠维持性和早 醒性3种,具体表现为入睡困难、睡眠 表浅、频繁觉醒、多梦和早醒等,通常 多合并发生。病程可分为一过性(偶尔发生)、短期( 数周至半年内)和慢性(半年以上经常 性)3种。 失眠的诱因 神经疾病 精神疾病 躯体疾病 睡眠疾病和睡眠节律障碍 药物应用、环境、习惯改变，心理、生活事件精神疾病：几乎所有的精神疾病都会伴有失眠症状。各种失眠均可产生神经症的表现，例如焦虑 症和抑郁症症状。需注意两者的因果关系。 情感障碍性疾病：十分常见，可以失眠为主诉，或在抑郁症 症状未显现前即已发生失眠，失眠可以是 重症抑郁症的主要症状。PSG：脑电唤醒和觉醒的次数增加，慢波 睡眠减少，REM潜伏期缩短，第一个睡眠 周期的REM时间延长，REM密度增加。失 眠抑 郁失眠与抑郁Ford and Kamerow. JAMA. 1989.Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.Chang et al. Am J Epidemiol. 1997.Livingston et al. Br J Gen Practice. 1993.Weissman et al. Gen Hos Psychiatry. 1997.Eaton et al. Am J Psychiatry . 1995.神经症：各种神经症如焦虑症、强迫症等是失眠 最多见的原因，且两者相互影响，形成 恶性循环。此外，惊恐发作也可引起失眠。 抑郁焦虑 失眠应激状态内在压力外界压力焦虑状态失眠症状抑郁症状神经系统疾病（脑器质性失眠）帕金森病：入睡困难、睡眠时间缩短阿尔采莫病：睡眠效率下降、1期睡眠延长、 脑电频繁唤醒致死性家族性失眠：丘脑损害、non-REM睡眠 消失。脑血管病、脑外伤、脑变性病变、舞蹈病、 进行性核上性麻痹躯体疾病 感染和中毒性疾病 内分泌和代谢障碍性疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病:如消化性溃疡病等。 其它全身性疾病:如类风湿病、肝肾功能损 害、食物过敏等。睡眠卫生习惯不良性诱因如睡前吸烟、饮酒、喝茶、剧烈运动等增 加了觉醒程度。恋