糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识l免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病 机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这 些肾脏疾病的重要方法。糖皮质激素 的应用有严格适应证，使用不当会造 成严重的副作用，因此有必要规范糖 皮质激素的使用。一、糖皮质激素的定义l糖皮质激素（Glucocorticoid，GC）是由肾上腺 皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特 征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表 是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg ，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激 素（ACTH）控制，具有24小时的生物节律，凌 晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左 右血浓度最高。二、糖皮质激素的作用机理l主要包括四个方面，不同剂量和用法时， 作用机制和途径不完全相同。小剂量时， 糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节 相关基因的转录和蛋白表达，起效较慢。 大剂量使用时，则可通过与糖皮质激素受 体结合后的非基因效应、与膜受体结合后 的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥 作用，起效快三、糖皮质激素的作用l糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不 同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素 主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖 皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用 。四、糖皮质激素的种类和临床选择糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同 分成短效、中效和长效三种。l短效：生物半衰期612h，如可的松、氢 化可的松；l中效：生物半衰期1236h，如泼尼松、泼 尼松龙、甲泼尼龙；l长效：生物半衰期4872h，如地塞米松、 倍他米松。抗炎强 度 等效剂 量 糖皮质 激素作 用 盐皮质 激素作用 血浆浆半 衰期（ min）对对HPA 轴轴抑制 作用对对HPA 轴轴抑制 时间时间 （ d） 氢氢化可 的松120119011.25- 1.50 泼泼尼松4540.86041.25- 1.50 泼尼松龙 4540.820041.25- 1.50甲泼尼龙 5450.518051.25- 1.50氟羟泼羟泼 尼松龙龙5452.25倍他米松 250.7520-300100- 300503.25地塞米 松 250.7520-30o100- 300502.75五、糖皮质激素应用的注意事项l有以下情况一般不使用糖皮质激素，包括 活动性消化性溃疡、肝硬化和门脉高压引 起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术 。有以下情况时使用糖皮质激素应严格掌 握指征，用药过程中密切随访，及时防治 副作用，包括严重感染(病毒、细菌、真菌 和活动性结核等)，严重的骨质疏松，严重 糖尿病，严重高血压，精神病，青光眼， 病毒性肝炎。六、糖皮质激素的应用方法l1.口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼 尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼 龙0.8mg/kg/d。建议清晨一次顿服，以最大限度 地减少对HPA轴的抑制作用。逐步减量，减量时 也可采取隔日清晨顿服。 2.静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖 皮质激素的吸收，可采用静脉用药。病情严重时 也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5- 1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程。七、激素治疗反应的判断l在肾病综合征时，根据应用激素后患者蛋白尿量的变化判 断治疗反应。 激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d治疗8周内连续三天尿蛋白0.3g/24h。局灶 节段性肾小球硬化患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判 断激素疗效的时间可延长到16周。 激素依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周内 复发，连续2次以上。 激素抵抗：使用足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d 8周无效，局灶节段性肾小球硬化的判断时 间应延长为16周。八、糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用取决于剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现副作用。 主要副作用包括： l1.肾上腺：肾上腺萎缩，库欣综合征； l2.心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成； l3.中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变； l4.胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡； l5.免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染； l6.皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的 痤疮、紫纹和毛细血管扩张等； l7.骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓； l8.眼：白内障，青光眼； l9.肾：水钠潴留，低钾血症； l10.内分泌系统：对内源性垂体下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮 质功能低下，类固醇性糖尿病l11.生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。九、糖皮质激素在常见肾脏疾病中 的应用l一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上 结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质 激素，选择合适的种类、剂量、使用方法 和时间。需密切评估疗效、不良反应，根 据病情及时调整治疗方案。适应证 1.肾小球疾病原发性肾小球疾病 微小病变肾病(MCD) 局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病(MN) 膜增生性肾小球肾炎(MPGN) IgA 肾病和系膜增殖性肾炎(MsPGN) 新月体肾炎继发性肾小球疾病狼疮性肾炎(LN)系统性血管炎(SV)：如 MPA，WG其它：干燥综合征、类风湿性关节炎、紫 癜性肾炎等2.肾小管-间质疾病l包括特发性间质性肾炎、系统性红斑狼疮 和干燥综合征等所致小管间质性肾炎、药 物引起的小管间质肾炎。3.肾移植排异反应的防治1.肾小球疾病（1）原发性肾小球疾病微小病变肾病 糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较 好。但随着患者年龄增加，糖皮质激素的有效率有下降趋 势。 对儿童MCD-NS，推荐泼尼松（龙）口服60mg/m2/d(不 超过80 mg/d)或甲泼尼龙48 mg/m2/d，治疗4-6周后（ 90%的患者尿蛋白可以转阴），改为隔日泼尼松（龙） 40mg/m2，或甲泼尼龙32 mg/m2，标准疗程是8周，但 停药后复发率高，可延长维持治疗用药时间。隔日疗法治 疗4周后，每月减少隔日治疗剂量的25%，总疗程6个月以 上，可减少复发率。l成人近25%的肾病综合征患者为MCD，糖皮质激 素疗效较儿童略差，常需要更长时间的糖皮质激 素治疗。治疗起始剂量以泼尼松（龙）1mg/kg/d （最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d。约60成人患者于足量激素治疗8 周获得缓解，尚有1520患者于治疗后12- 16周获得缓解。故如足量激素治疗8周未获得完 全缓解时，排除可逆因素和合并症后，可适当延 长足量激素治疗至12-16周，但需注意防治副作用 。完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的 510。并以每日或隔日510mg或甲泼尼 龙4-8mg，维持相当长时间后再停药，根据病情 选择疗程，一般总疗程不短于4-6个月。l局灶节段性肾小球硬化 对于表现为肾病综合征的局灶节段性肾小 球硬化患者，糖皮质激素治疗方案可参照 微小病变肾病，但维持治疗时间需酌情延 长。单纯激素治疗疗效常有限，且起效较 慢，部分和完全缓解率仅1540，成 人中位完全缓解时间为3-4个月。对于激素 依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制 剂治疗。l膜性肾病 特发性MN约占成人NS的30， 其中40%-50 病变呈良性进展，25有自愈倾向，约25进展 至终末期肾病。单用糖皮质激素治疗常常无效或 疗效非常有限，应联合使用免疫抑制剂。一般主 张表现为严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖 皮质激素。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.5- 1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，如治疗获 得完全或部分缓解，则激素酌情减量并维持，总 疗程至少6-12月。l膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎，也称为系膜毛细血 管性肾小球肾炎，糖皮质激素和免疫抑制 剂治疗原发性膜增生性肾小球肾炎(MPGN) 的疗效不肯定，目前也无较为统一的治疗 方案。糖皮质激素治疗可能对改善I型 MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童。lIgA肾病原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应 根据肾脏病理和临床情况选择适当治疗方 法，强调糖皮质激素联合其它药物（免疫 及非免疫药物）的综合治疗。（5）IgA肾病尿蛋白定量小于1.0g/24hr的患者，尚无足够证 据表明糖皮质激素治疗有效。 24 h尿蛋白定量介于1.0g-3.5 g，如肾功能正常 时，可应用糖皮质激素；如肾功能减退，肾活检 病理为活动性的、增殖性病变为主，可以考虑糖 皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂。糖皮质激 素用法为：泼尼松(龙) 0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼 龙0.4-0.8mg/kg/d，持续给药68周后逐渐减量 ，减量至每日或隔日510mg时维持。总疗程为 6个月或更长时间。尿蛋白定量3.5g/24h，临床为肾病综合征、病理表现轻 微者，治疗同MCD。若病理提示严重的肾小球硬化及间 质纤维化，则糖皮质激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无 明显减少，则根据病情及时减量并停药。 临床表现为急进性肾炎，肾脏病理提示为IgA肾病-新月 体肾炎类型的，治疗同急进性肾炎，需用甲泼尼龙冲击治 疗。甲泼尼龙0.51g/d冲击3天，根据病情可重复l2个 疗程，然后予泼尼松（龙）0.6-1.0mg/kg或甲泼尼龙0.5- 0.8mg/kg口服治疗，疗程同上。临床表现为单纯性镜下血尿，不主张用激素 治疗。 肾功能检查明显减退，病理表现为重度慢性 硬化性病变，不建议激素治疗新月体肾炎：必须根据肾活检分 型治疗。根据免疫病理分为三型，各型有不同的病因。 I型：抗GBM型。足量糖皮质激素（泼尼松（龙）每日 1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg），或先给予甲泼尼龙 1.0g/d(或每日30mg/kg)3天，可根据病情重复使用甲泼尼 龙冲击，继之足量糖皮质激素治疗，联合其它免疫抑制剂 。根据病情决定维持治疗时间。同时可进行血浆置换或免 疫吸附治疗。II型：免疫复合物型。可见于原发性肾炎，如IgA肾病、 链球菌感染后肾炎等，或继发性性肾炎，如狼疮性肾炎、 过敏性紫癜性肾炎、冷球蛋白血症性肾炎等。少部分原因 不明，即特发性。建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗， 具体用法参见I型新月体肾炎。 III型：参照系统性血管炎其它： l急性链球菌感染后肾炎(除病理表现为II型新 月体肾炎外)一般不用激素治疗。继发性肾小球疾病狼疮性肾炎提倡个体化的治疗方案。以肾病理活检为 主要的治疗依据。需要定期评价治疗效果 ，单一激素口服治疗可能效果并不完全满 意，必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用 其他免疫抑制剂。lI型、II型：对于尿液检查正常或改变极轻微 者，不需针对狼疮性肾炎给予特殊治疗。 若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质 激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫 抑制剂。l III型和IV型：糖皮质激素为基本治疗药物 ，可根据病情联合使用其它免疫抑制剂。 治疗分为诱导治疗和维持治疗。前者主要 处理狼疮活动引起的严重情况，应用较大 剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂；后者为 一种长期治疗，主要是维持缓解、预防复 发、保护肾功能，小剂量糖皮质激素联合 免疫抑制剂，需避免治疗的不良反应。l轻至中度III型LN：病理表现为轻至中度的 局灶节段性系膜增生，累及的肾小球少， 没有明显的袢坏死、新月体形成等活动性 病变。可给予泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲 泼尼龙每日0.8mg/kg/d口服，共4-8周。如 反应良好，可于6个月内缓慢减量至每日或 隔日泼尼松（龙）5-10mg或甲泼尼龙4- 8mg维持。如对糖皮质激素抵抗，可加用 免疫抑制剂。l重度III型LN：有严重的节段性病变，有袢坏死及新月体形 成，治疗同IV型LN。 IV型LN：可给予泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d ，需要联合使用免疫抑