2013年中山大学附属第六医院 南沙分院医疗质量与安全操作细则主题内容医疗安全 医务人员医疗安全要求与细则临床医生医疗安全要求与细则护理服务要求医技服务要求一、医疗安全1， 成立急诊急救领导小组，由院长任 组长，各科室主任及医生为组员，护理 药械及后勤共同协作，切实保障医疗急 诊急救有条不紊地进行。二、医务人员医疗安全要求与细则1. 所有在班各岗位人员未经请假不允许擅自脱岗，任何人在 上班时间有确实有特殊事情确需暂时离开工作岗位的要经部 门组长同意后并报医务科长同意及行管科长备案方可离开， 各部门主管要严格把关。2. 外出出诊医生护士要分别向同班医生和同班护士作简要口 头交班说明方可出诊。3. 属于工作时间需要就餐的情况，不允许上班时间外出购餐 ，打电话叫餐者，在能照看到自己本职岗位的地方就餐，若 在食堂用餐应当在业务许可及有相同类别岗位人员顶班后方 能就餐，各岗位人员在直接主管的协调下合理安排用餐时间 ，交错用餐，不允许同时用餐。二、医务人员医疗安全要求与细则4. 所有医务人员手机在上班时间要始终不离身，以保证通迅畅通，尤其 是临床医生（早7点到晚上11点手机不能关机）、病房值班医生和各科 主任（24小时开机），如发现一次有事未打通电话处罚30元，由此出现 医疗纠纷或事故，再按相关规定进行处罚，对于内线电话需要无条件及 时接听，接听前先向服务对象礼貌性说明后方可接听。5. 对于外带静脉注射白蛋白，外带进口注射针剂、超出广州市的外带注 射针剂一律委婉拒绝注射，有处方病历也不能注射；所有需做皮试针剂 必须在我本院护理部工作人员监管下注射；对要求开出需做皮试的针剂 带走如：青霉素，头孢类，破伤风抗毒素等一律告知需到上级正规医院 注射，对其他不做皮试的针剂医嘱要告知患者到正规医疗机构注射用药 ，并且一经开出的针剂，任何情况下不允许退药。本院只接受上级医疗 机构有病历、处方、注射单之一或多项文书的患者代注业务，同时符合 药物字迹清晰，包装完整，未出现浑浊沉淀等情况。一般私人门诊带来 的药品委婉拒绝注射。二、医务人员医疗安全要求与细则6. 药物不良反应（包括口服、输液），输液反应，过敏反 应，病人处理记录详细登记于护理部一个专本，处理当班医 生护士签字，由护士长监督执行，医疗科长督导落实，如是 药物不良反应同时24小时要书面报 药械存登，属于转诊要 填写转诊卡并24小时内书面报医务科长处登记。7. 本院实行所有头孢类、青霉素类、链霉素、破伤风抗毒素 要求进行皮试后用药，并实施同药皮试液作皮肤过敏试验， 更换批号或超过三天未输均需重新皮试，医生和护士根据实 际情况做好患者解释工作然后进行皮试和输液。三、临床医生医疗安全要求与细则1.临床医生在发热病人注射单上写明体温以便于护士观察，重要病情要当面交 待护士 2. 输液患者或者需要观察的患者医生一定到病房巡视至少一次，危重病人要多 次巡视。3. 发现传染病认真填写传染病报告卡立即报防保科专职医生。4. 临床医生接诊时应当详细询问患者的既往病史、药物过敏史、婚姻史、生育 史、月经史。5. 实行告知性医疗，包括用药过程中可能出现的问题、药物副作用等，及时签 订医院规定的各项知情同意文书或者口头告知。并及时记录患者病情变化和会诊 、转诊情况。及时随访、记录。6. 对疑难危重患者，会诊医师和辅助科室接到邀请后及时按规定时间赶到现场 诊治患者，不得以任何理由不到现场。7. 在给患者进行医疗行为过程中不得与他人聊天、打电话等，态度要和蔼、亲 切，要耐心倾听患者对自觉病情的陈述，不能表现出不耐烦的情绪。8. 不能相互攻击、相互坼台，不负责的解释其他医务人员的工作,造成患者及家 属的误会，不能将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或家属透露 。三、临床医生医疗安全要求与细则9. 未满周岁的儿童，要在处方和注射单上手写月龄及体重，3岁以下特别是不 足1岁的患儿，病情严重的(告知医务科及院长同意后)及时转诊，对于未满14岁 儿童来就诊者一律需有成人陪护方可接诊，但可以购药，前提是药剂人员需预先 获得儿童家长的电话后详细告知其家长儿童在本中心购药情况并详细说 明服用 方法和注意事项。10. 对3次就诊以上仍难以明确诊断的患者要请示上级医师会诊或者报告给医疗 科长庞晓东、院长李枣昆，必要时转上级医院。11. 任何时候、任何情况下治疗后出现反应要认真对待，不能凭经验去判断、不 能凭主观去判断（比如：这是没有吃早餐的缘故、这药打了就会出现这样的反应 等）要严密观察，加强巡视，积极做好随时抢救患者的准备。12. 对危重患者严格实施首诊负责制，凡来就诊的危重患者或者治疗过程中出现 危重情况首诊医生必须无条件第一抢救者，同时按照本院急救流程操作。13. 需要马上执行或者延缓执行的医嘱要向护士交代清楚，不能导致延缓或者提 前执行影响病情，而导致患者及家属的误解。三、临床医生医疗安全要求与细则14. 对危重患者、液体没有打完、注射特殊药物（副作用明显的药物）要做到床 头交接班，并将危重患者病情变化情况、处理事项计入交班记录里。 15. 临床医生不得迟报、漏报传染病，发现、疑似传染病按规定上报医疗科，预 防保健科，协助做好消毒、隔离工作，不能引起其他人员的恐慌。 16. 处方中不能出现用法错误，配伍禁忌，每一种要必须按照药典上记录正常量 使用，不得超量使用，如果要超量用药报医务科长，请示院长经同意后方可使用 。 17. 手术科室，急诊手术必须完善必要的病历医疗文件（首次病程记录、术前医 嘱）及术前谈话，清醒患者必须由患者本人签字按手印，完善术前准备，（三大 常规、血型、凝血四项、胸腹联透、心电图）及备查肝功、肾功、丙肝、艾滋、 梅毒。手术后必须及时完成手术记录并严密观察，发现有出血或者异常渗血必须 立即处理，及时完善其他各项记录。择期手术术前必须反复讨论，把各种可能发 生的意外及术中、术后可能发生的不良后果进行论证，告知患者及家属，有疑难 问题请各科会诊，手术安全第一，术中必须按规范进行操作，如果术中发现疑难 问题立即告知院长或医务科组织会诊，术前、中、后手术器械必须严格签字确认三、临床医生医疗安全要求与细则18. 遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时 ，必须上报医疗科长或院长。不得随意更换患者的姓名，如确实要修改必须让患 者出示有效身份证并且报医务科或院长批准后方能改动。，19. 若需转院，转诊的（报告医务科或院长）果断、及时转院，不得无故拖延。20. 当班医生应当按要求规范书写病历24小时内完成。及时做好病程记录、手术 记录等，及时完成各种医疗文书的书写。出院的写好出院总结和出院注意事项。 然后完善病历交病案室存档。21. 发热病人须有体温,对复诊患者务必更新当天体温，35岁以上须有血压记录 ，医生对35岁以上复诊患者务必更新当天实际血压。22. 由医疗质量保障及医疗安全小组副组长庞晓东负责监督检查病历质量及档案 数目23. 每周二下午进行病历例行检查，奖优罚劣，发现问题，及时讨论总结，制定 整改施，24. 病历检查结果与当月绩效考核相结合，促进医生提高书写病历能力提高医疗 质量三、临床医生医疗安全要求与细则25. 为切实保障医疗安全，避免医疗纠纷或事故的发生，各位医生要做好会诊、 转诊工作，相互沟通协作，分专业诊治患者，严禁超专业范围诊治、手术、治疗 ！违者严格处罚！26. 本院关于中草药处方管理的规定：中草药处方必须以新版中药学（人民卫生出版社）为依据,在中医师值班时 间内，转中药处方一律请中医师处理。中医师休息时西医师因病情需要开中草药 处方，开中草药不能超过15味，须严格遵守用药原则：如十八反十九畏并按标 准剂量组方,转处方不要超过12味中草药，转处方只转二甲以上（含二甲）医院 处方，在处方背面注明处方来源，患者签名。如违反以上规定，所开的中草药处 方不作为工作绩效，并且要承担患者用药后所出现的不良后果四、收费、药械服务要求1.收费处属窗口单位，服务放第一位，首先接好单，做好快速核对医生 处方和注射单，需要掌握一些常规药品针剂的用法用量，发现及时电话 告知医生更改。处方、注射单姓名必须是患者本人，发票可以是患者要 求报销人的姓名。2.收费后将处方注射单检查单发票以及找零简单整理交给患者同时习惯 性地说：请收好您的钱和红色发票，然后到前面玻璃药房取药（一楼化 验室、X光室，二楼B超室）做检查。3.药剂人员接到交过费后的处方和注射单，首先找出红色发票交还患者 并口头要说请您保管好您的发票，之后同样将处方和注射单详细核对一 遍无误后发药，有问题时先对患者讲：不好意思，您稍等一下，电话问 一下医生。发完药后仍然要核对一遍后才能交患者手中。门诊统筹患者 输液的在注射单上做好三角形符号，以便护理对单。四、收费、药械服务要求4.发完药后告知患者到里面输液室输液，如配好药后叫患者姓名不在的 话药应放回里面台面不允许放在外面玻璃台面（防止小孩拿走，或行人 不注意打碎），如患者表情痛苦要主动告知先到输液室输液，然后将药 送到护理部或叫护理部来接。5.药械要保证日常药品供应，每位药剂人员要有基本职业敏感性，如发 三天针剂，发现只有二天的量了，要及时报货，如未及时到当班者要将 信息及时反溃到组长和护理部，先协调兄弟单位借用。6.所有药品的到缺要有及时的电话与医生通报。7.药剂人员要不断学习药物配伍禁忌，反复培训做为每月考核的基本内 容之一 。8.门诊处方管理系统服务器必须24小时开机。五、护理服务要求1.护理部始终要保持输液室内有一个人，即使上厕所都要有人，不能以在配药室 看得到病人，病人会叫为理由在配药室观察，尤其是晚上。2.护理组要对中心常见针剂的不良反应副作用作专门学习培训，以便更好为输液 病人作解释工作，建议不要轻易使用没问题等类似词语，可告知这个药有这个副 作用，一般会自然缓解的，如果您过一会儿还确实很不舒服的话请您再告诉我， 我会转告医生过来看一下的。任何时候都要高度重视患者的用药不适，及时告知 主诊医生，加强巡诊，不要等患者告诉你，及时发现、及时报告、及时处理，做 好记录。 3.在回答输液病人提出的问题时，如果认为自己无法清楚地解释到位的话，不要 轻易用模棱两可的话来回应患者，可告知患者输液后到医生处咨询，以免医护信 息不对称造成患者对治疗缺乏信心。4.输液患者输完液后必须观察5-10分钟后方可离开，特殊患者坚决要离开的,要 向该患者告知注意事项。提高医疗质量总结2013年中山大学附属第六医院南 沙分院谢谢大家！