常见症状与疾病陈 潮 主任医师 主讲工作单位 福建蜂疗医院联系电话 83768673第一讲 发热一、体温的测量方法和表示1、体温的测量方法体温的测量方法有三种：口温 口腔内舌下所测的温度腋温 腋窝部位夹紧时所测的温度 肛温 肛门内所测的温度，比较准确而可靠测量肛温要使用专用的体温计。测量体温一般须测三分钟以上。时间太短，所测的体温值可能偏低。2、体温的表示方法如果不加说明，体温一般指口腔内舌下的温度，所以腋温或肛温应在测量数值后加上括号进行标注。肛门温度较口腔温度稍高，而腋下温度则较口腔温度稍低(相差约0.30.5)。 二、体温的调节与变化l 产热和散热是影响体温恒定或变化的两个基本 要素。体温的调节在产热和散热之间进行。 正常情况下，人体在能量物质代谢中通过氧化反应的化 学作用而产生热量。通过体表血管舒张，循环增速，皮 肤蒸发增加的物理作用而散发热量。 如果产热和散热保持动态平衡, 则体温相对恒 定。u如果产热和散热功能失去平衡，产热占优势则 体温升高，散热占优势则体温降低。 位于下丘脑的体温调节中枢，内分泌腺中的甲 状腺和肾上腺，心功能和血容量等等，都对体 温调节发生重要影响。 三、正常体温与生理变异 正常人体温为37左右，正常情况下体 温波动范围不超过 1，一般波动在 36.337.2之间。 在一天之内下午体温较早晨稍高。 剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高。 妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。 老年人代谢率偏低，体温相对低于青壮年。 在高温环境下体温也可稍升高。 四、发热概念及发热程度分类 由多种原因引起人体体温高于37.3或一日内体温变异超出1时，或体温正常而病人自觉有发热感，均可称之为发热。 临床上根据体温升高的程度将发热分为：低热(37.338 )、中等热(38.139)、高热(39.141) 、超高热(41以上)。五、发热机理的分类发热机理分为两类：致热原性发热和非致热原性发热 多数患者的发热，系由于致热原（能引起发热的物质）所致。 一种疾病发热的机理大多不是单一的，而是几种因素的综合。 例如脑炎患者，可由致热原与非致热原因素引起发热。 1、致热原性发热当血液中的白细胞受到某些刺激，均可以激活白细胞生成和释放致热原，如白介素(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。刺激白细胞生成和释放致热原的因素包括： 细菌、病毒、真菌等病原微生物的感染； 白细胞吞噬病原微生物或炎症坏死组织； 病原微生物产生的内毒素、外毒素，炎性渗出物 ，抗原抗体复合物进入血液； 在某些病症血浆中游离原胆烷醇酮增高。 白细胞致热源可以透过血脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，改变其兴奋性， 使体温调定点上升，对体温加以重新调节 。 通过交感神经使皮肤血管收缩，排汗减少或停止 排汗，使散热减少； 通过垂体内分泌因素使代谢增加；并因寒冷感觉，而反射性地引起竖毛肌收缩，并通过运动神经使骨骼肌阵缩形成寒战等，均可使产热增加。 如果产热比散热明显地占优势，则引起发 热。2、非致热原性发热（1）体温调节中枢直接受损脑外伤、脑溢血、脑炎、中暑、安眠药中毒等（2）引起产热过多的疾病癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等（3）引起散热减少的疾病如：广泛性皮炎，广泛性皮肤瘢痕形成，致使皮肤散热功能减退；大量失血、失水，心脏排血量减 少，皮肤血流减少，皮肤水肿以及皮肤血管收缩等 影响散热六、发热的病因分类发热的病因可分为感染性与非感染性两大类。感染为临床上引起发热最常见的原因。各种病原体如细菌、病毒、螺旋体、支原体、立克次体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性、局部性或全身性，均可出现发热。（一）感染1细菌性感染：如败血症、化脓性扁桃体炎、中耳炎、副鼻窦炎、淋巴结炎、支气管炎，支气管肺炎、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、其他各种化脓性脑膜炎、细菌性痢疾。伤寒、猩红热、百日咳、各种结核病、痈疖、脓肿、胆囊炎、肾盂肾炎、输卵管炎、蜂窝织炎、丹毒、布氏杆菌病、破伤风等。2病毒性感染：如流行性感冒、呼吸道病毒 感染、病毒性肝炎、病毒性脑炎、肠道病毒感 染、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、脊髓灰质炎 、传染性单核细胞增多症、流行性出血热等。 3螺旋体感染：如钩端螺旋体病、回归热4原虫病：如疟疾、阿米巴痢疾、阿米巴肝脓 肿、黑热病等； 5蠕虫病：如急性血吸虫病、丝虫病、华支睾吸虫病、蠕虫蚴移行症等。 6. 立克次体病：如斑疹伤寒、恙虫病、Q热（二）非感染性发热1、无菌性坏死细胞的吸收机械性、物理或化学性损害：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；缺血性损害：因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏：如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。 2、抗原 - 抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。注射异性血清或蛋白制剂，以及输血、输液后 的热原反应等。 3、产热、散热异常： 如甲状腺机能亢进、惊厥及癫痫持续状态后所致的产热过多：因慢性心力衰竭、重度脱水、大量出血、广泛性皮炎、广泛性疤痕、先天性汗腺缺乏症、鱼鳞癣或包盖过严(常见于小儿)所致的散热障碍等而引起发热，一般为低热。4中枢神经调节失常：如：物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。高热无汗是这类发热的特点。5、自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，使产热大于散热，体温 升高，多表现为低热，常见的功能性低热有：原发性低热：低热可持续数月甚至数年之久 ，体温波动范围较小，多在 0.5以内。 感染后低热：感染已愈而体温调节仍未恢复 正常夏季低热：仅发生于夏季，秋凉后自行退热， 多见于幼儿，且多发生于营养不良或脑发育不全 者。生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象，还 有婴儿体温中枢调节功能失常等。七、发热的过程表现在发热过程中由于体温调节中枢受到刺激，体温调定点水平发生变动，产热和散热这对矛盾不断发生变化。般可分为体温上升期、高温持续期、体温下降期。1、体温上升期：产热大于散热使体温上升。 由于致热原使体温调定点上升，在体温调节中 枢的作用下，病人体表血管收缩、少汗或无汗 ，使散热减少；同时因寒冷感觉，引起竖毛肌 甚至肌肉群收缩，造成畏寒或寒战，以及由于 体内代谢增强等，均可使产热增加。此期产热 比散热明显地占优势，而引起体温上升发热。 临床上表现为皮肤苍白、干燥、无汗、“鸡皮 疙瘩”及寒战，体温逐渐上升。 此期持续时间长短不等，可由几十分钟至几小 时(如大叶性肺炎、疟疾等)，甚至数天(如伤 寒)。 体温上升有骤升、缓升两种方式： （1）骤升型：体温在几十分钟至几小时内达 3940 或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。 （2）缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。 如伤寒、结核病、布氏杆菌病等所致的发热。2、高温持续期产热与散热在较高水平保持相对平衡一方面体内仍受致热物质的不断刺激，体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，另一方 面散热过程开始增强，皮肤血管由收缩转为舒 张，皮肤潮红而灼热；呼吸加快变深；开始出 汗并逐渐增多。由于产热与散热过程在较高水 平保持相对平衡，使体温不再继续升高。高温持续时间的长短可因病因不同而有差异 。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性 感冒可持续数天，伤寒则可为数周。 3、体温下降期散热明显地占优势体温开始下降。 由于致热原在体内的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，通过体温调节中枢的调节，产热相对减少，散热处于较高水平，病人体表皮肤血管扩张、大量出汗，所以体温开始下降。 当产热和散热恢复正常的相对平衡状态，体温则恢复正常。 体温下降的方式有渐退和骤退二种： 一般是渐退，即在几天之内体温逐渐恢复正常，如伤寒、风湿热等。 也有骤退的，体温在数小时至十几个小时内迅速下降至正常，甚至略低于正常。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。 在体温下降时，由于大量出汗，丧失大量的体液，这对于年老体弱及有心血管疾病的病人容易发生虚脱(休克)现象，因此应加注意，并予及时处理。 实际上，以上各个不同的发热阶段中，由于产热和散热之间不断的调节和变化，体温可以有显著的波动，而不是单纯的划分三个阶段。 每个阶段的持续时间和转变速度，不仅取决于致病因素或致热原的性质，更重要的是取决于人体的反应性、免疫水平及药物的治疗，这些对体温的变化都有一定的影响。七、发热的热型分类根据发热过程的表现特点，可分为以下热型：稽留热、弛张热、间歇热、周期热、不规则热等不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断 1、稽留热 是指体温维持在 3940 以上的高水平，24 h内体温波动范围不超过 1 ，达数天或数周。 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 2、弛张热 又称败血症热型。体温常在 39以上，24 h内波动范围超过 2，但最低温度仍在正常水平以上。 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓型 炎症等。3、间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，间歇期可持续 1 天至数天，高 热期与无热期反复交替出现，高热期短于 无热期。 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4、周期热 发热呈周期性出现，高热期与无热期各持续若干天规律性地交替出现。可见于淋巴瘤、波状热等。5、不规则热 发热无规则，持续时间也不等。 可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸 膜炎等。 在疾病过程中，可有二种或二种以上热 型合并存在的，如大叶性肺炎引起脓胸及败 血症等并发症时，热型可由稽留热变为弛张热 。 热型还与个体反应的强弱有关。如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。 药物的应用也可使热型发生改变。如抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型。 八、发热的诊断 发热只是疾病的一种症状，发热的机理分为致热 原性发热和非致热原性发热，发热的病因可分为 感染性与非感染性两大类。所以对发热的病人应根据有关资料综合分析，才能做出正确诊断。 （一）询问病史 1、一般情况：包括年龄、籍贯、职业、精神状态、食欲、睡眠及大小便情况，体重变化，诊 治经过（药物、剂量、疗效），传染病接触史等 。过去的健康情况，如传染病史，外伤、手术史 ，药物过敏史，预防接种史等。 2、发热特点 起病的诱因、缓急、病程，发热的时间、程度 、热型，有无畏寒、寒战、无汗、大汗或盗汗 。 3、伴随症状 包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰 、咯血、胸痛；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝 脾肿大；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、单 纯疱疹、淋巴结肿大、结膜充血；头痛、嗜睡 、昏迷、惊厥；肌肉关节痛等，以发现有无足以引起发热的因素。 （二）体格检查 对于发热的病例须作周密的体检，注意观察 皮肤及粘膜：黄疸、皮疹、瘀点、皮下结节，全身浅表淋巴结:大小，数量，压痛，硬度， 五官等局部病灶：齿槽脓肿、扁桃体炎、副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、淋巴结炎、蜂窝组 织炎, 心肺肝脾等内脏的的体征，如腹部有无压痛、肌卫、肿块或肿大：如肝脓肿、膈下脓肿，肾盂肾炎、输卵管炎，前列腺炎等。 （三）实验室检查 如血液检查、尿液检查、大便检查、脓液、胸水、腹水或脑脊髓液等各种穿刺液检查 （四）其他辅助检查 如X线检查、超声波检查、内窥镜检查、活组织检查、同位素检查、剖腹探查 九、发热对人体的利弊和影响 1、发热