肝 脏 外 科1肝脓肿肝 癌门 脉 高 压肝脏外科手术发展简介 Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。 Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。 Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。 Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。 Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。 Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。 Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。 Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。 40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除 。 60年代肝移植的开展。2肝脓肿肝 癌门 脉 高 压我国肝脏外科的三次高潮 1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是 一分段的器官，才进入真正肝切除阶段 第一次高潮。 基于我国肝癌的特点，在70年代，相继 AFP、影象学的发展第二次高潮。 1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科 的最高理想。3肝脓肿肝 癌门 脉 高 压我国肝癌手术的早期的经验 （曾宪九1964年） 肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。 广泛肝切除术应极慎重。 肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。 远期治疗效果似与肝切除量不成比例。 肝硬化的病人应作较保守的肝切除。4肝脓肿肝 癌门 脉 高 压肝脏解剖生理5肝脓肿肝 癌门 脉 高 压6789肝脓肿肝 癌门 脉 高 压1011肝脓肿肝 癌门 脉 高 压肝血供 肝动脉:2530%，供氧4060% 门静脉:7570%，供氧6040% 总血流量占心排除量的1/4， 正常每分钟可达1500ml12肝脓肿肝 癌门 脉 高 压生理功能 泌胆:6001000ml 代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。 凝血: 解毒: 吞噬或免疫功能: 造血、储血功能: 肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温 一次阻断肝血流不超过10-20分钟。13肝脓肿肝 癌门 脉 高 压 分类：细菌性阿米巴性肝 脓 肿 liver abscess14肝脓肿肝 癌门 脉 高 压细菌性肝脓肿 细菌入肝途径: 胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管 炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因； G大肠杆菌、厌氧菌 肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓 毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌 门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支 的血栓性静脉炎。 G、厌氧菌 淋 巴:混合感染， G、厌氧菌 肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。15肝脓肿肝 癌门 脉 高 压临床表现与诊断 感染中毒症状:高热，弛张热 肝区疼痛、肝脏肿大 体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。 实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。 B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。16肝脓肿肝 癌门 脉 高 压17肝脓肿肝 癌门 脉 高 压细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 病 史 继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾 病 程 病情急骤严重， 全身脓毒血症明 显起病较缓慢，病程较 长，症状较轻血液化 验WBC计数增加， 中性粒细胞可高达 90%。有时血培 养阳性白细胞计数可增加， 血液细菌培养阴性粪便检 查无特殊发现可找到阿米巴滋养体脓肿穿 刺多为黄白色脓液 ，涂片和培养发 现细菌多为棕褐色脓液，镜 检有阿米巴滋养体。诊断性治疗抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转 脓肿较小，多发较大，多单发肝右叶18肝脓肿肝 癌门 脉 高 压治疗 穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲 洗引流。 切开引流，阿米巴脓肿10cm 全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和 白蛋白 抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用 甲硝唑、氯喹、吐根硷。 肝叶切除。 中药清热解毒。19肝脓肿经腹腔切开引流术 切口在最软处 试验穿刺顺针方向 伸入止血钳 扩大引流伸入手指分开间隔脓腔内安放引流管， 脓腔外置香烟引流20较大肝脓肿的处理肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗(3)肝脓肿经 后侧腹膜外 切开引流术 钝性分离， 显露脓肿21肝脓肿肝 癌门 脉 高 压原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。 死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。 流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。 我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。 胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫 病较多的地区。 4049岁为多，男女之比为35:1。可见于各年龄段， 肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。 上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5 年生存率在世界上处于领先地位。 亚临床肝癌的提出促进治疗进展。22肝脓肿肝 癌门 脉 高 压自然病程 亚临床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。 甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状 和体征，称为亚临床肝癌。 亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月 中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月 晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月23肝脓肿肝 癌门 脉 高 压病因及病理 病因 慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌 物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内 寄生虫感染) 。 病理 大体:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。 肝细胞型最多见，占85以上，多伴肝硬变。 浸润和转移:肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支 并形成瘤栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最 高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移， 少见。引起血性腹水、胸水。24肝脓肿肝 癌门 脉 高 压病因 乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变在中国约有7080的肝细胞癌患者是HBV携带 者。 化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污 染 其它危险因素酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。25肝脓肿肝 癌门 脉 高 压病理及分型 大体分型： o 结节型 最常见，多伴有cirrhosis o 巨块型 单发,巨大包块，或由许多密集的结节融合 而成，较少伴cirrhosis o 弥漫型 少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难 以和 cirrhosis区别。 组织学分型： o 肝细胞癌 约90，大多伴有 cirrhosis o 胆管细胞癌 约5，罕见合并 cirrhosis o 混合型肝癌 约占5 o 纤维板层型肝癌及其它类型26肝脓肿肝 癌门 脉 高 压特殊类型的肝细胞癌 纤维板层型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver） o 是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所 有肝细胞癌的12。 o 其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间 夹有多层分化良好的肝细胞。 o 具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背 景及 cirrhosis，AFP常为阴性，肿瘤常为单发以及 生长较慢、预后较好的特点。2728肝脓肿肝 癌门 脉 高 压29肝脓肿肝 癌门 脉 高 压30肝脓肿肝 癌门 脉 高 压临床表现原发性肝癌早期无特征性 一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺 痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者 。 肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加 重都应考虑肝癌或癌变的可能。31肝脓肿肝 癌门 脉 高 压中晚期的临床表现 1、肝区疼痛 为最常见症状，因肿瘤迅速 生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和 刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈 腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 2、消化道症状 可出现食欲减退（厌食）、消化不 良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及 肿瘤压迫胃肠道所致。全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、 乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不 良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。32肝脓肿肝 癌门 脉 高 压中晚期的临床表现 3、肝脏肿大 中晚期最主要体征。肝肿大 呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有 大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐 ，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌 结节最易触及，有时患者自己发现而就 诊。 4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移 。 33肝脓肿肝 癌门 脉 高 压特殊的临床表现 癌旁综合征（paraneoplastic syndrome） 由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产 生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢 等方面紊乱的症候群。1030的肝癌病人可发生低血糖症2 10的病人可发生红细胞增多症， cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌 的发生。其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白 原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、 卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢 进症、性征改变。34肝脓肿肝 癌门 脉 高 压辅助检查 定性检查（肝癌标志物检查） AFP: AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物。高分 化和低分化肝癌细胞少合成或不合成AFP，只有中 度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝细胞 ，因而合成AFP较多。我国肝癌患者中有30-40 属AFP阴性。AFP检测中的假阳性率约为2见 于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活动期、复发性肝癌 和少数胃肠道癌。 铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还 有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。 肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。 肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。35肝脓肿肝 癌门 脉 高 压影像学检查（定位） 超声影像 好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌。对高危 人群进行普查具有重要意义。 新型螺旋CT扫描 可检出直径1厘米的病灶，是目 前检查小肝癌最理想的方法。 MRI 对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血 管瘤定性诊断的可靠性达95以上。 选择性或超选择性动脉造影（ 1厘米）近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用，又进一步成为治疗肝癌 的重要方法。但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选B超与CT。 放射性核素显像 腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。36肝脓肿肝 癌门 脉 高 压诊断标准与鉴别诊断 诊断原则 对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定 位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查 、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求 短时间内明确诊断。 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝 病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝 包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。37肝脓肿肝 癌门 脉 高 压诊断标准（卫生部医政司，1991) 临床诊断 o 如无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法400ug/L ，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎 源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。 o 影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和 转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP200ug/L；典型的原发性肝癌影像学表现；无黄疸而ALP或GGT明显升高；远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌 细胞；明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis38肝脓肿肝 癌门 脉 高 压肝癌的早期诊断问题 肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的 最主要途径。 必须改变千百年来“等”病人的作法。 拓宽诊断思路。半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断 ”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功 、BUS、AFP等检查、定期复查。39肝脓肿肝 癌门 脉 高