药理学内蒙古医学院第二十三 抗慢性心功能不全药l 慢性心功能不全也称为充血性心力衰竭 (congestive heart failure, CHF)，是一种多原因多 表现的“超负荷心肌病”。通常充血性心力衰竭时 心肌收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧 耗量增加。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭） 是原有心脏病发展到一定程度致泵功能不全，心 排血量降低，不能满足机体代谢需要而出现一系 列临床症状和体征的全身病理状态，是一常见而 严重的综合征。l 1. 发病机理（1）心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、 心肌炎、心肌病和肺心病。 （2）心脏负荷增加： 前负荷增加 即心脏收缩前所承受的负荷增加， 当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低 。常见于输液速度过快、房间隔缺损和室间隔缺损等 左向右分流的先天性心脏病，及二尖瓣和主动脉瓣关 闭不全等。 后负荷增加 即心脏收缩排血时所承受的负荷增 加。肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等加重右心室后负荷 ；高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负 荷。 左室舒张期顺应性减退 即左室舒张充盈时的 扩张能力减退。见于严重冠心病、高血压和肥厚型心 肌病患者。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致 心力衰竭。u 患者按发病急缓可分为急性心力衷竭和慢性 心力衰竭。u 2. 诱发因素诱发因素很多，主要包括过度劳累、情绪激动或钠盐摄入过多；妊娠和分娩；感染，以肺部感染多见；严重的心律失常；贫血和出血；大量或快速输液；电解质平衡失调；有些药物可影响心脏功能诱发心衰竭，如保泰松、受体阻滞剂、双异丙吡胺等。治疗CHF的药物l正性肌力药物 强心苷类 受体激动药 新多巴胺受体激动药 双吡啶类药物 苯并咪唑类药物l利尿药l扩血管药 血管紧张素转化酶抑制剂 硝基扩血管药l受体阻断药正性肌力药强心苷类l苷是重要的植物成分，是由苷元（配基）和糖组成 的。常用含有强心苷的植物有洋地黄、康毗毒毛旋花 、羊角拗、黄花夹竹桃、冰凉花以及铃兰等。l强心苷有一级、二级之分。植物中原有的为一级心 苷，如毛花苷丙（又称西地兰）；提取过程中经水解 而得到的是二级心苷，如地高辛、洋地黄毒苷、铃兰 毒苷等。【构效关系】【药理作用】 【体内过程】【应用】【毒性反应及其防治】【构效关系】甾核内酯环3【药理作用】l1. 对心脏的作用（1）加强心肌收缩力（2）减慢心率（3）对传导组织的影响（4）对心电图的影响l2. 对神经系统的作用l3. 利尿作用强心苷对心脏有高度选择性 ，能明显地加强衰竭心脏的 收缩力，增加心输出量，从 而解除心功能不全的症状。强心苷对心功能不全伴有心 率加快者，可显著减慢心率 ，这是因为正性肌力作用使 心收缩力加强所产生的强有 力的动脉搏动，从而引起心 率减慢。【体内过程】l1. 吸收l2. 分布l3. 生物转化l4. 排泄强心苷与血浆蛋白结合的程度不同。地 高辛对心肌有高度亲和性，分布于左心 室和传导系统的浓度较高。此药易通过 胎盘，胎儿的血药浓度几乎与母体相等 。强心苷也可分布到乳汁中。洋地黄毒苷主要以代谢产物的形式 经肾脏排出体外，原形排出少。地 高辛主要经肾小球滤过和肾小管分 泌，约60%90%以原形从尿液中排 出。毒毛花苷K和毛花苷丙几乎全部 以原形经肾排出。各种强心苷从胃肠道吸收的程度有 显著的差异。毒毛花苷K由肠道吸收 甚少，故不宜口服。地高辛的生物 利用度个体差异大，因此，临床用 药必须注意，必要时应检测血药浓 度以免发生中毒。洋地黄毒苷主要在肝中被代 谢而失去活性，肝功能障碍 者可使洋地黄毒苷的血药浓 度升高。肝药酶诱导剂，如 苯巴比妥、保泰松等可因促 进洋地黄毒苷的代谢而降低 其血药浓度。所以与肝药酶 诱导剂合用时应酌情增加洋 地黄毒苷的剂量。地高辛在 体内代谢较少，可与葡萄糖 醛酸结合而失效。毒毛花苷 K和毛花苷丙在体内代谢的 最少，【应用】l1. 治疗慢性心功能不全强心苷对各种原因所致的心功能不全都 有一定的治疗作用，但是疗效可因不同情况 而有差异。l对伴有心房纤颤或心室率快的心功能 不全疗效最好l对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉 硬化性心脏病也有较好的疗效.l2. 治疗某些心率失常l心房纤颤l心房扑动l室上性阵发性心动过速【毒性反应及其防治】强心苷治疗安全范围小，对约20%的 用药者发生不同程度的毒性反应。一般治疗 量已接近60%的中毒剂量，而且对强心苷的 敏感性个体差异大，加之中毒症状与心功能 不全的症状不易鉴别，故临床用药时应作到 剂量个体化，要求医护人员密切注意病人反 应，及时发现中毒症状并采取适当措施。l1. 强心苷的毒性反应l2. 强心苷中毒的预防l3. 强心苷中毒的治疗1. 强心苷的毒性反应l胃肠道反应厌食、恶心、呕吐、腹泻l中枢神经系统反应眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍 。l心脏反应快速型心率失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓2. 强心苷中毒的预防l影响心肌对强心苷敏感性的因素：病理状态离子的影响血液的PH值缺氧的影响年龄的影响合并用药的影响3. 强心苷中毒的治疗l氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速性心 率失常的有效药物。l苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对强 心苷引起的重症快速心率失常有明显的疗效 。l利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的 室性心动过速和心室纤颤。l强心苷引起的缓慢型心率失常，可用M受体 阻断药阿托品治疗。