上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院各类抗菌药物的临床应用进展各类抗菌药物的临床应用进展 及合理应用及合理应用上海奉贤贤区中心医院普外科上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院临床上常用的抗菌药物百余种，不合理的应用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反应增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播，对医院和社区环境造成严重危害。上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院我国现状 我国实际使用率三级医院70%二级医院80%一级医院90% WHO最新统计资料我国住院患者抗生素使用率为80%，这高于30%的国际水准抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则出台背景出台背景上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院我国现状n中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大 国 n年产抗生素原料大约21万吨，出口3万吨，其 余自用（包括医疗与农业使用)n人均年消费量138克左右(美国仅13克)抗菌药 物不良反应上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院抗菌药物不良反应 我国每年20万人死于药品不良反应，8万人 死于抗生素 （40%） 我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷 类所致上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院资源有限，研发费用昂贵一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌产生只要2年上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院抗菌药品种多，商品名更多 阿奇霉素：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德宝生、瑞奇、派奇、力禾、齐迈宁、明齐欣、欣皮特、维宏、抒罗康、开奇、奇宏、安美欣、齐诺、雅瑞、泽其、依匹特、孚新、芙琪星、维洛、爱米琦、蒲乐齐、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣诺灵、再奇、奇利、赛乐欣、寄宏、奇隆迈、丽珠奇乐、费舒美、其仙、泰力特、顺蜂康奇、赛奇、洛奇、通达霉素、赛金沙上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院 左氧氟沙星：可乐必妥、优素劲、乐朗、金诺乐曼、奥维丽、刻定、田沙威、安理莱、莱美兴、诺普伦、维沙欣、左利欣、沙严隆、优普罗康、西普克定、清康、来弗斯、廉素、裕力兴、天力达、泉盈、迪诺新、强普信、瑞科沙、来立信、来沃莘、一品、达芬泰星、利复星、京必妥新、恒奥、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帅威、名力爽、彼妥、金裕星、爱信、同林、丽珠强派、德宁、左福康上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院抗菌药物使用的主要问题1. 使用无指征或指征不强2. 不注意患者的生理、病理状况3. 不合理的预防性使用、局部使用、联合使用4. 习惯于“传统”处方5. 品种的选择问题6. 给药方案问题7. 忽视配伍禁忌和药物的交互作用8. 商业因素及其他上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院抗感染药物（anti-infective agents） 用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、克原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。抗微生物药物（anti-microbial agents）不含抗蠕虫药物的抗感染药物。抗生素（antibiotics）对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物，就是用于治疗各种细菌感染或抑制致病微生物感染的药物 名名 词词 浅浅 释释上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院抗菌药物（antibacterial agents）指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物化学治疗（化疗，chemotherapy）具有化学结构的药物，应用于临床上抗微生物治疗和抗肿瘤治疗上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院 抗菌药物应用指征 临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染 临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军团病、原虫等感染上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院 尽早确立感染病原菌及药物敏感性 提高标本送检率、标本合格率、重复送检率 提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可靠的药敏结果上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院n 掌握致病菌谱及耐药动向 金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌产酶株与甲氧西林耐药葡萄球菌（Methicillin Resistant Staphylococcus，MRS） 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS)上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院 肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产超广谱-内酰胺酶 （extended spectrum beta-lactamases, ESBLs）肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等 非发酵菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青 霉素V 溶血性链球菌 肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌 消化球菌消化链球菌等 上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3. 广谱青霉素药理特点（1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株85%）上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院注意事项l询问过敏史及做青霉素皮试l发生过敏性休克就地抢救l大剂量可引起青霉素脑病l不作鞘内注射l青霉素钾盐不可快速静注l本类药物在碱性溶液中易失活上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院二、头孢菌素类第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等药理特点：1. 对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌；2. 对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染；4. 对-内酰胺酶不稳定；5. 不能透过血脑屏障；6. 有一定肾毒性。上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：1. 对革兰阳性球菌同第一代；2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 对-内酰胺酶稳定性增加；4. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；5. 用于预防手术切口感染6. 肾毒性低。上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2. 对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3. 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4. 对-内酰胺酶稳定；5. 部分透过血脑屏障；6. 无肾毒性。上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢；2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；3. 对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；4. 可透过血脑屏障（头孢匹罗）上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院注意事项1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；4. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预防出血。上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院三、其他内酰胺类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2. 对肠杆菌科ESBLs株有效；3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4. 对铜绿假单胞菌耐药；5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：1. 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、 厌氧菌均有较强作用。2. 对产ESBLs株及持续高产AMP C酶株有效；适应证：1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染；2. 复数菌感染；3. 需氧和厌氧混合感染；4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院注意事项l不用于治疗轻症感染和预防性用药；l亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院单环-内酰胺类品种：氨曲南药理特点：1. 对革兰阴性杆菌的作用强；2. 对革兰阳性球菌无效；3. 过敏反应少；4. 二重感染少；上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用复合剂：氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院l阿莫西林/克拉维酸 用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及 MSSA；l氨苄西林/舒巴坦 同 阿莫西林/克拉维酸；l头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/ 三唑巴坦用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院注意事项l青霉素皮试及询问过敏史；l肾功能不全时应调整用量；l本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院二、氟喹诺酮类品种：萘啶酸、吡哌酸诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。药理特点：1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、 支原体、衣原体等作用良好；4. 半衰期较长，每日给药次数少；上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院1. 孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；2. 耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；3. 交叉耐药严重;4. 可能引起过敏反应、心电图QT间期延长及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。注意事项注意事项上 海 市 奉 贤 区 中 心 医 院上海市第六人民医院奉贤分院第一代第二代第三代第四代代表药药物荼啶啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌哌酸环环丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌谱谱