十 八 连 山 卫 生 院 住 院 病 历 姓名：胡竹仙 住院号：2139 床号：271姓 名：胡竹仙 工 作 单 位：无 性 别：女 住 址：富源十八连山小老厂茂铎村 年 龄：64 岁 入院日期：2011 年 12 月 08 日 14：00 职 业：农民 病史采集期：2011 年 12 月 08 日 18：30 籍 贯：云南 富源 病史供诉者：患者本人及家属 民 族：汉 族 病史可靠程度：可靠 婚 姻：已 婚 联系人：胡竹仙主诉：头痛头晕 1 天、恶心呕吐半小时。现病史：患者 1 天前无明显诱因、出现头昏头痛、无发热、腹痛腹泻，半天来恶心呕吐等症。自患病以来无昏迷、无黄胆、咳嗽咳痰等症。在院外治疗（具体不详） ，无明显好转，速来我院诊治。门诊以“1.慢性胃炎.2.鼻窦炎.”收住入院。病程中精神、饮食、睡眠可、小便正常.体重无明显变化。既往史：否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认外 伤史、手术史、无输血史、药物食物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生于原籍，未到过疫区，无抽烟饮酒史，无其 他不良嗜好。 婚育史：已婚、子女健康。 家族史：否认家族中有传染病史及遗传病史。体 格 检 查 T：36.5 P：74 次/分 R：18 次/分 BP：100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，体位主动，神志清楚，对答 切题，查体合作，肢体温度可，病容可。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无破溃，口唇无发绀，无黄染，无肝 掌，无蜘蛛痣，无出血点，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹 性可。 淋巴结：全身各浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官：头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，十 八 连 山 卫 生 院 住 院 病 历 姓名：胡竹仙 住院号：2139 床号：272左/右 3/3mm，对光反射灵敏。耳听力正常，外耳道正常，无异 常分泌物，乳突无压痛、鼻窦压痛，鼻通气正常，无出血，口 腔粘膜无出血点及溃破、牙龈无出血，牙列齐，咽部无充血， 双侧扁桃体无肿大，舌正常。 颈部：颈软，双侧对称，活动自如，未见颈静脉怒张及颈 动脉异常搏动，气管居中。甲状腺未触及肿大。 胸部： 胸廓无畸形，胸廓双侧对称，未见胸壁静脉曲张及异常博 动，乳头位置正常，未见结节及肿块。肺脏： 视诊：呼吸动度双侧一致。 触诊：胸壁弹性正常。语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、 肩胛下角线于第 6、8、10 肋间。肺下界活动度 6cm。 听诊：双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心脏:视诊：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动点位于左侧第五肋 间隙锁骨中线内侧 1.0 厘米处。触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举感，无震颤，无心包 摩擦感。叩诊： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm）2 22 3.53 4.5 6.0注：锁骨中线距前正中线 8cm。听诊：心率 74 次/分，律齐，无早搏，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，无奔马律，无心音分离，未闻及心包摩擦音。 桡动脉及周围血管征：无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴 性，无抢击音，无杜氏双重杂音。 腹部：十 八 连 山 卫 生 院 住 院 病 历 姓名：胡竹仙 住院号：2139 床号：273视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠形、胃形蠕 动波。触诊：腹软， Murphy 征阴性，上腹部压痛，无反跳 痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾脏未触及肿大。腹部未触及异 常包块。双肾未触及，季肋点无压痛，各输尿管点均无压痛。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 6 肋间，肝区无叩痛， 双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音 4 次/分，腰腹部未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无畸形。四肢关节：无畸形。 神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征：阴性。 初步诊断：1.鼻窦炎 2.慢性胃炎.诊断依据：1.头痛头昏 1 天恶心呕吐半小时。2.上腹部压痛、鼻窦压痛。3.X 线片示：双侧上頜窦炎.治疗计划：1.止吐、抗炎、对症支持治疗。2.完善相关辅助检查。 3.请示上级医师指导治疗。 医师：范美芬 上级医师：