肺系病证第四节 喘证【概说】 一、概念： 喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至 脱。 说文心部：“喘，疾息也。”疾，快速之意：息，一 呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：“息，喘也。” 段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。” 症因脉治喘证：“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至 张口抬肩，摇身撷（撷，“节”音）肚。” 撷，翻转衣襟， 插于腰带以纳物。撷肚，形容喘剧时腹壁肌肉紧张，随之而 起伏的动作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。 喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢 性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有 必要作为一个独立的病证予以论述。 二、沿革 （一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚 详 灵枢五阅五使篇说:“肺病者，喘息鼻张 ”； 灵枢本脏篇：“肺高则上气肩息”； 素问大奇论篇：“肺之壅，喘而两胁满 。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重 不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、肩 息则重，并提示了病变主脏在肺。 对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的 不同。如灵枢五邪篇说：“邪在肺，则病皮肤 痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”，灵枢本 神篇：“肺气虚，实则喘喝，胸膺仰息”，均 指外感致喘，属于邪实之证。素问玉机真脏论 说：“秋脉不及则令人喘。”素问举痛论 又说：“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚 。此外素问痹论云：“心痹者，脉不通，烦 则心下鼓，暴上气而喘。“素问经脉别论：“ 有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于 肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨”提示 喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。 （三因方喘概括地说：“夫五脏皆有上气喘咳 ，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以 肺为主。”） (二)金匮要略有“上气”专篇并列 证治。 金匮有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。 “上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。 其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上 气”的肺胀。主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。 根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄 汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙 加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。 （三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则 以虚实为纲 认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤 致喘之因。如丹溪心法喘病说：“六淫七情之 所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬 而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。”症因脉治喘：“气虚喘逆之因，或本元素 虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元 气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊 ，伤损脏腑而喘作矣。” 景岳全书喘促篇把喘证归纳为虚实两大类 ：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也 。”指出喘证的辨证纲领。类证治裁喘证认为：“喘由外感者治肺， 由内伤者治肾”的治疗原则。临证指南医案：“在肺为实，在肾为虚”。 这些论点对指导临床具有重要的实践意义。 三、讨论范围 由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它 不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它 脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时 ，还需审证求因，结合辩病，与有关病篇互参 ，以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并 掌握其不同的预后转归。 临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺 气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、 矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本 节辨证治疗。【病因病机】 喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感 与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮 食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因 邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主 气，肾不纳气所致。请注意听讲啦！请注意听讲啦！ 一、病因 （一）外邪侵袭 1.风寒 多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤， 外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机 升降失常，上逆为喘。 症因脉治喘证论：“外冒风寒，皮毛受邪，郁 于肌表，则身热而喘。壅于肺家，则咳嗽而喘。 ” 若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束 ，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。 风寒外袭外闭皮毛，内壅肺气肺气不得宣降上 逆而喘表寒未解，内已化热热为寒郁肺失宣降上逆 而喘 2.风热 风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃 ；或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失 司，肺气上逆，发为喘促。 景岳全书喘促篇说：“实喘之证，以邪 实在肺胃也，非风寒则火邪耳。” 风热犯肺肺气壅实肺失宣降上逆而喘 热邪炼液为痰痰热蕴肺肺失宣降上逆 而喘 （二）饮食不当 恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生 ，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰 郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失 清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰 浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。 仁斋直指方咳嗽方论：“惟夫邪气伏藏，痰涎 浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指 痰浊壅盛的喘证而言。 恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中脾失健运，痰浊内生 痰壅肺气，肺失宣降上逆而喘 痰郁化热痰热蕴肺肺失宣降上逆而喘 痰浊与风寒、邪热等内外合邪 （三）情志不调 1、情怀不遂，悲忧伤肺肺气痹阻，气机不 利。 2、郁怒伤肝肝气郁结疏泄失常肝气上 逆于肺，升多降少，肺失肃降气逆作喘。 3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。 素问经脉别论篇：“有所惊恐，喘出于肺 。” 医学入门喘：“惊忧气郁，惕惕闷闷， 引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。” （四）劳欲久病 1、久病 慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证，久病肺 虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下 荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。证治准 绳喘：“肺虚则少气而喘”。 2、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而 喘。杂病广要喘：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾 肺有亏则气化不足，不足则短促而喘”。 3、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助 肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主， 干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。 景岳全书喘：“但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之 后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人 月经之后，而喘促愈甚。”诸病源候论伤寒喘候：“水 停心下，肾气乘心，故喘也。” 二、病机 （一）病位主要在肺和肾 1、肺为气之主 素问五脏生成篇说：“诸气 者，皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢， 赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛 ，内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐 邪侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣 降，肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如 肺虚则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如 脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有 关。 三因方喘：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺， 喘既动气，故以肺为主。”证治汇补喘病：“ 盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。” 2、肾为气之根，主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸 入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降 而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气 ）的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主 纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛 ，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调 畅。若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相 接续，致气逆于肺，入少出多而为喘。故灵枢经 脉篇又有：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘” 之说。 此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降 不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘 。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。 综上所述，“肺为气之本，肾为气之根”，二脏同司 气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变 脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。 （二）病理性质有虚实之分 由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。 实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣 降不利所致。 虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺 肾出纳失常，且尤以肾虚为主。 医学心悟喘：“外感之喘，多出于肺，内伤之 喘，未有不由于肾者。” 3、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳， 肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰 浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气 ，同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候 。 （三）重证每多影响到心 本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时， 多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相 互影响的关系： 心与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行， 宗气贯心脉而行呼吸。 心与肾：肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命 门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之 气皆有密切联系。 在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭 ，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇 舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险 证候。 危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚， 张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大 急促无根者。喘证病因病机示意图风寒 外感风热 邪壅肺气、宣降不利 饮食痰浊情志肝气 内伤 久病 劳欲 心阳衰竭 喘脱肺不主气肾不纳气出纳失常 虚实气机升降失常喘【诊查要点】 一、诊断依据 （一）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩 ，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。 （二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病 史，每遇外感及劳累而诱发。 二、病证鉴别 （一）喘证与气短的鉴别 共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。 区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧 。 短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息 ，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。 联系：短气往往是喘证之渐。 另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如诸 病源候论短气候说：“肺虚则气少不足，亦令短气。” 证治汇补喘病说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续， 出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔 迫也。”另一种是少气与短气不同，赤水玄珠喘门说： “短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临 床所见，短气有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气 相同。 （二）喘与嗽的区别 喘与嗽两者有轻重的区别，简易方 ：“重则为喘，轻则为嗽。”在症状上 也不同，“喘之为病哮吼作声， 憧憧而急，喝喝而数，张口抬 肩，摇身辊肚；嗽之为病，风生喉靨， 淫淫如痒，习习如哽，涕唾稠浓，声音 重浊，甚则续续不已。” 释： 憧憧（chong 冲）：摇曳不定。 喝喝：大呵出声，如素问生气通天论：“烦则 喘喝。” 辊（gun 滚）：象车轮样很快转动。辊肚形容腹部 起伏急促。 喉靨：靨(“叶”音，指甲状腺）。喉靨即咽喉部。 淫淫：流水貌，咽喉部似有水流之痒感。 习习：屡飞貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。 另一方面，喘与嗽还有因果关系，久嗽