肺血栓栓塞症 防治策略山东省千佛山医院山东省千佛山医院 解建解建肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓 堵塞肺动脉或其分支而引起的 疾病。肺血栓栓塞症定义 法国 PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见； 英格兰和威尔士 住院患者中每年有PTE 患者6.5万例； 意大利 每年PTE病例不少于6万例； 美国美国 每年有5万20万死于PTE，仅次 于肿瘤和冠心病而为第三位死因。PTE流行病学资料 亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较 低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升； 香港 对近15年尸检患者研究发现， PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到 现在的2.8%； 韩国和日本 的流行病学调查发现， PTE的发病率接近欧美。PTE流行病学资料资料来源：全国 PTE-DVT 协作组我国PTE患者占住院患者的比例大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在 一项前瞻性研究中，814例最初存活的 PTE患者中： 第一周内死亡7%； 第一个月内死亡13%； 三个月时死亡18%； PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。PTE流行病学资料 约70%的栓子系因下肢深静脉血 栓（DVT）脱落所致； 约50%的近端 DVT并发PTE1； 8090%的PTE存 在DVT2。1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusPTE时血栓来源不同人群DVT的发生率疾病人群 DVT发生率长期卧床病人 10-20%普通的腹部外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%休克 20-50%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%大创伤 40-70%脊髓损伤 60-80%综合ICU 10-80%Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl)血栓转移途径及血栓转移途径及PTEPTE的形成的形成绝大多数PTE患者都有发病诱因，如 下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手 术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液 病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断1、高危因素有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛 及咯血)的患者不足1/3。有资料统计， PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、 胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血 30%、出汗27%、晕厥13%。2、临床表现PTE的诊断最有意义的体征是反映右心负荷 增加的颈静脉充盈、搏动，及下 肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬 、色素沉着和浅静脉曲张等。一 侧大腿或小腿周径较对侧大1cm ，即有诊断意义。PTE的诊断心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。 常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性 右束支阻滞；3、辅助检查PTE的诊断动脉血气分析 PaCO2减少，pH值升 高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大；D-二聚体 500g/L，可能为PTE； 85%，可呈现通气显像正常而肺动 脉灌注缺损；PTE的诊断核磁共振 (MRI) 敏感度高达 100%，特异 度为95%；PTE的诊断超声心动图 能直接或间接 显示PTE征象，诊断敏感性 和特异性80% 90%；PTE的诊断肺动脉造影检查 是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%。但相关并发症2%5%，死亡率1%；PTE的诊断CT 确诊率 为14%44%， CT对于肺段水平 的PTE有更高的准确性；PTE的诊断螺旋CT 敏感度57%100%，特 异性78%100%。PTE的诊断大面积PTESBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持 续时间15min。排除其它致血压下降原因。非大面积PTE超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV 横径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静 脉压PTE的诊断1、一般处理绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；适当使用镇静、止痛剂；对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼 吸衰竭时，可使用机械通气；酌情使用血管活性药物；PTE的治疗适当抬高患肢。2 2、溶栓治疗溶栓治疗的具体实施大面积PTE需溶栓治疗非大面积PTE，无禁忌证可以溶栓治疗，但应该根据患者的具体情况考虑溶栓治疗应在确诊后实施，但在挽救性治 疗时可以放宽溶栓指证。PTE的治疗2 2、溶栓治疗至少具有以下确诊检查方法中一项阳性结果 肺动脉造影术CT（螺旋CT或电子束CT）磁共振造影（MRA）放射性核素肺通气/灌注显像超声心动图有PTE的直接征象PTE的治疗国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案l尿激酶（UK)12h组：4400U/kg，静脉注射10min，继以2200U/(kgh)持续静滴12h。lUK2h组：20000U/kg，持续静滴2h。lrtPA50mg组：rt-PA 50mg，持续静滴2h。lrtPA100mg组：rt-PA 100mg，持续静滴2h。 溶栓结束后低分子肝素华法林PTE的治疗有活动性内出血溶栓绝对禁忌证近期自发性颅内出血呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗 指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2592、2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺3、2个月内的缺血性中风4、10d内的胃肠道出血5、15d内的严重创伤1、难于控制的重度高血压(收缩压 180mmHg，舒张压110mmHg)6、细菌性心膜炎 呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治 疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259溶栓相对禁忌证10、出血性疾病8、1个月内的神经外科或眼科手术11、血小板计数降低13、妊娠7、严重肝肾功能不全9、糠尿病出血性视网膜病变12、近期曾行心肺复苏呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治 疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259溶栓相对禁忌证可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。治 疗前应测定部分凝血活酶时间(APTT)，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血 ，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制 的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。3、抗凝治疗呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗 指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗PTE的治疗抗凝的时机疑诊PTE时，即开始抗凝溶栓治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物抗凝药物低分子肝素（LMWH）、普通肝素（ LDH） 、华法林LDH的推荐用法l静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/(kg.h)持续静滴；l皮下：20005000IU，继250IU/(kg.12h)。监测指标lAPTTl有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml副反应l出血、血小板减少PTE的治疗LMWH推荐用法l根据体重给药，皮下注射，12次/日l不同LMWH应用剂量不同名称使用方法Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h(速碧林) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日PTE的治疗华法林l使用方法：LMWH开始应用的第1-3d加用LDH达有效治疗水平后加用初始剂量3-5mg/d，依INR调节与LDH/LMWH重叠至少4-5d INR连续2天达2.0-3.0后停用LDH/LMWHl监测方法：INR=2l持续应用时间：视致栓原因。通常36个月PTE的治疗用导管碎解、抽吸血 栓或行球囊血管成型 ，同时还可进行局部 溶栓。一般用于不能 溶栓、抗凝或溶栓治 疗无效者。4、介入治疗呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗 指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗可防止下肢DVT脱落或再次脱落 导致PTE，但需长期抗凝。5、下腔静脉滤器呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗 指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗谢谢