第八章 脑血管疾病神经内科 彭 海l第一节概述l1.定义l2.脑血管病特点1第一节概述l3.分类： 根据病理性质分为 l 出血性 l l 缺血性 l l4. 简介大脑的解剖与功能 l l CVD学习要领l l l 2l 5.脑的血液供应：l l由两条颈内动脉和椎-基底动脉供应。lWillis环l 34第一节概述l6.脑血液循环及病理生理特点: 脑血液 l 供应非常丰富,代谢极为旺盛。l7.脑血管疾病的常见病因l血管壁病变l 心脏病及血液动力学改变。l 血液成份及血液流变学改变5第一节概述l 其他l8.脑血管疾病危险因素l 高血压、心脏病、糖尿病、TIA和 l 脑卒中史、高脂血症、吸烟、酗酒 l 及肥胖、年龄、家族史等。l9.脑卒中的预防 一级预防，二级 l 预防。 6第二节 脑梗塞l第二节 脑梗塞l 脑梗塞(cerebral infarction) 是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织坏死软化。临床常见类型有脑血栓形成、脑栓塞及腔隙性梗塞。7脑血栓形成一脑血栓形成l 脑血栓形成（cerebral thrombosis）是 缺血性脑血管病中最常见的类型。8l一、病因及病理l 最常见的病因是动脉粥样硬化，并 伴高血压。l好发部位是大脑中动脉9l二、类型 l1 大面积脑梗塞l2 分水岭脑梗塞l3 出血性脑梗塞l4 多发性脑梗塞 10l三、临床表现 l（一）一般特点：l中老年人多由动脉粥样硬化引起； 中青年人多由动脉炎引起。常静态 发病。l 11l（二）临床类型l1. 完全型l2. 进展型3.可逆性缺血性神经功能缺失（ reversible ischemic neurologic deficit, RIND）12l（三）脑梗塞的临床综合症l1 颈内动脉闭塞综合症l2 大脑中动脉闭塞综合症l3 大脑前动脉闭塞综合症l4 大脑后动脉闭塞综合症l5 椎-基底动脉闭塞综合症l6 小脑后下动脉闭塞综合症13l四、辅助检查： l头颅CT 发病2448小时后显示低 密度梗死灶。lMRIlDSA或TCD。1415l五、诊断要点l1 大多数患者发病在50岁以上；l2 有动脉粥样硬化或高血压史或TIA史； 3 常静态发病；l4 局灶体征明显并持续24小时以上；l5 脑CT或MRI发现梗死灶。l六、鉴别诊断16l七、治疗 l(1)急性期的治疗原则l(2)超早期溶栓治疗：时间窗l常用药物：注意适应症及并发症。l(3)抗凝治疗17l(4)脑保护治疗l(5)降纤治疗l(6)抗血小板聚集剂l(7)外科治疗l(8)一般治疗l(9)康复治疗l(10)预防性治疗18二、脑栓塞l二、脑栓塞l l脑栓塞（cerebral embolism）指各种栓 子随血流进入脑动脉使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功 能障碍。19l一、病因及病理：l 根据栓子来源可分为三类：l心源性l非心源性l来源不明的栓子l脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基 本相同。20l二、临床表现 l1 发病年龄 发病急骤l2 多数人意识清楚或仅有轻度意识 障碍。l3. 栓塞后的脑部症状 根据栓塞动脉 而定。l4. 栓子来源的原发疾病症状，部分 患者有脑外多处栓塞证据。21l三、辅助检查：l脑CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性 梗死的改变。lMRA可直接发现动脉的病变。lCSF：出血性梗死可呈血性；脂肪栓塞 可见脂肪球。22l四、诊断与鉴别诊断：l诊断根据l鉴别诊断l五、治疗：l1. 基本同脑血栓形成l脂肪栓塞者静滴碳酸氢钠。23l2. 治疗原发病l3. 对症治疗l六、预后24第三节 短暂性脑缺血发作l 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）指历时短暂并经常 反复发作的脑局部供血障碍，导致供血 区局限性神经功能缺失症状。每次发作 持续数分钟至1小时，不超过24小时即完 全恢复。25l一、病因及发病机理l1.微栓塞l2.脑血管痉挛l3.血液成份及血流动力学改变 l4.椎动脉受压26l二、临床表现 l（一）TIA的特点l1.发病年龄 50-70岁；常有高血压、心 l 脏病、糖尿病病史。l2.发作突然27l3.每次发作症状完全恢复，一般不留后 l 遗症状。l4.常反复发作。l（二）颈动脉系统TIA的表现 l1 常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。l2 特征性症状：眼动脉交叉瘫。失语。28l3. 可能出现的症状：对侧单肢或偏身感 觉异常。同向偏盲。l（三）椎-基底动脉系统TIA的表现l1. 常见症状：阵发性眩晕，平衡失调。l2. 特征性症状：跌倒发作(drop attack)， 患者转头或仰头时，下肢突然失去张力 而跌倒，因脑干网状结构缺血所致。29l出现短暂性近记忆障碍(TGA) 。l3.可能出现的症状：吞咽困难，构 音不清。共济失调。意识障碍。交 叉性感觉障碍。眼外肌麻痹或复视 。交叉性瘫。30l三、辅助检查l四、诊断：主要根据病史。为预防 再发作或发生梗塞，要查找病因。l鉴别诊断 部分性癫痫、梅尼埃病。31l五、治疗l1.病因治疗l2.预防性用药l3.脑血管扩张剂及扩容剂 l4.脑保护剂l5.外科治疗l六、预后32第四节 脑出血l 脑出血（intracerebral hemorrage,ICH ）是指原发性非外伤性脑实质内出血， 约占全部脑卒中的20-30%，并且死亡率 高。l一、病因及发病机理l二、病理：70在基底节的壳核及内囊 附近。脑叶、脑干及小脑各占10。直 接死因是脑水肿、颅内高压及脑疝形成 。33l三、临床表现：l1.发病年龄常50岁，多有高血压病史。常在活 动时起病。发病突然，少有前驱症状。l2.基底节出血：是脑出血中最多见的，约占脑 出血的70%。壳核出血：系豆纹动脉破裂所致 。突发三偏征，可有失语。出血量小则症状轻 ，不伴头痛及呕吐。出血量大可有意识障碍。34l丘脑出血l3 脑桥出血l4.小脑出血l5.脑叶出血l6. 脑室出血35l四、辅助检查：脑CT为首选。MRI 。慎重腰穿。脑血管造影。l五、诊断l诊断要点l鉴别诊断3637l六、治疗：l1 内科治疗l静卧休息l抗脑水肿l控制血压38l防治并发症l2.外科治疗l3.康复治疗l4.非高血压性脑出血：凝血功能障碍l5.预后39第五节 蛛网膜下腔出血l 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是多种原因所致脑底 部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血 性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔 ，又称原发性SAH。l继发性SAH 指脑实质内出血、脑室出血 等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。40l一、病因及病理：l最常见的原因是先天性颅内动脉瘤。其 次是脑血管畸形与高血压动脉粥样硬化 。l好发部位是脑底动脉环前部，特别是大 脑前动脉与前交通动脉分叉处。l SAH后可引起一系列病理过程41l二、临床表现 l1.任何年龄均可发病l2.SAH典型临床表现l3.常见并发症：l再出血l脑血管痉挛l脑积水42l三、辅助检查：脑CT是确诊SAH的首选 方法；CSF是诊断SAH的重要依据，但 有诱发重症者发生脑疝形成的危险，故 慎用；MRI和MRA； DSA； TCD。血 常规、凝血功能检查。l四、诊断：依据突然剧烈头痛，呕吐， 脑膜刺激征阳性，均匀一致性血性CSF ，CT检查见脑池或蛛网膜下腔高密度影 。4344l鉴别诊断l五、治疗：l 1. 内科治疗l 一般处理：绝对静卧4-6周，避免 颅压增高的原因，如用力排便、咳嗽、45l情绪激动。l降颅压治疗l防治再出血l防治迟发性脑血管痉挛46l2.手术治疗l六、预后47常见脑血管疾病鉴别诊断表48