神经内科医生面临的挑战缺血性脑血管疾病的介入治疗王翠兰 山东大学齐鲁医院 脑血管病科*1缺血性脑血管病介入治疗的现状缺血性脑血管病介入治疗的常规程序缺血性脑血管病介入治疗围手术期处理Date2Opportunities / 机遇在脑血管病事件中，缺血性卒中占多 数，约为80%。 在众多危险因素中，颅内外脑血管动 脉粥样硬化是一个主要的独立因素。Date3缺血性脑血管病的治疗是一个系统工程 ，而介入治疗是一种技术, 是一种近二 三十年来, 随着科学技术、材料技术的 发展而新生的治疗技术或称手段。这一技术被脑血管病的治疗所引进, 并 为脑血管病治疗所规范, 而发展成脑血 管病的治疗法。Date4ICVD病因流行病学调查发现：75%TIA和60%脑梗塞 患者中存在不同程度的颅内外脑血管动 脉粥样硬化斑块和狭窄。颈动脉导致的狭窄约占老年人口的5%， 其中1-3%为重度狭窄。Date5ICVD病因 美国国立神经疾病和卒中研究所的资料 ：23%的脑梗死归因于颈动脉病变，并指 出其中12%为腔隙性脑梗死。 颈内动脉狭窄程度是区分有无中风危险 和影响预后的标志之一。Date6ICVD病因 国外对一组无症状未加治疗的颈内动脉 狭窄患者进行5年以上超声学随访，发现 中风和TIA累计发生率在狭窄超过75%的 患者为60%，狭窄小于75%者仅为12.7%。Date7颈动脉狭窄与缺血性脑血管病颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中 15%；狭窄70%的患者年卒中率13%，无症状 者为1-2%；不同程度狭窄引起的缺血性卒中类型和 卒中部位也不相同Date8脑动脉硬化性狭窄常见部位颈内动脉和椎动脉起始部、颈内动脉岩 段、海绵窦段、虹吸段、大脑中动脉主 干、椎动脉远端、基底动脉，后三者位 于蛛网膜下腔。最常见的部位是颈内动脉起始部、椎动 脉远端和基底动脉。Date9种族差异对脑动脉狭窄的影响公认：亚洲人动脉粥样硬化病变好发于颅内动 脉,而欧美人好发于颅外动脉,特别是颈动脉；天坦医院的研究显示：脑动脉狭窄的分布有年 龄特征性，青年组单纯颅内动脉狭窄的比例较 高,主要发生在大脑中动脉。中年组及老年组 颅内、外动脉狭窄并存的比例较高。颅外动脉 病变数目随年龄不断增加 -中华老年心脑血管病杂志，2003，5（5）：315-317Date10脑动脉狭窄引起卒中的机制动脉内膜不稳定斑块脱落导致远端血管 的栓塞；血管狭窄引起局部脑组织的低灌注损伤 。 -Stroke, 2002, 33: 224 - 229.Date11ICVD介入治疗的现状90年代初开展的多项临床随机对照研究肯定了 颈动脉狭窄内膜切除术（CEA）预防缺血性卒 中的作用，同进也证实了早期干预脑供血动脉 狭窄预防缺血性卒中是可行的；2000年北美 CEA手术高达17万4千例。90年代开始尝试支架置入治疗颈动脉狭窄，经 过十余年的探索和发展，证实颈动脉狭窄支架 成形术（CAS，Carotid angioplasty and stenting) 治疗颅外颈动脉狭窄是安全有效的。Date12ICVD介入治疗技术主要包括对于狭窄动脉的血管成形术:最成熟的、研究 最多;急性动脉闭塞溶栓术慢性闭塞动脉的再通术:缺乏循证医学证据这些技术涉及向颅内动脉供血的所有血管(弓上 颅外段血管和颅内血管) 。Date13发展史1930年，Brook应用肌肉组织填塞颈内动脉治 疗颈内动脉海绵窦瘘 1950年，Seldingerc创造一种穿刺动脉后插入导 丝导管技术 1970年，法国Djindjan的颈外动脉和脊髓动脉 的超选择性插管技术应用 1976年，Kerber发明的可漏性球囊导管1980年，美国的Tracker微导管、法国的Magic 微导管，Mullan实施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治疗颅外颈动脉狭窄Date14SAPPHIRE( Stent and Angioplasty with Patients at High Risk for Endarterectomy)N Engl J Med,2004,351(15):1493-501随机抽取307 例CEA 高危患者, 156 例 经支架术治疗后的合并症为5.18%, 151 例经CEA 治疗后的合并症达12.16%, CAS 更有效且差异有统计学意义； 1 年后CAS 再治疗率( 血管重建) 为 0.16%, 远少于CEA 的4.13%；Date15ARCHER(ACCULINK for revascularization of carotids in high risk patients)试验共581 例患者使用ACCULINK 支架, 手术成功率92.7%, 术后主要不良事件发 生率为7.6%；基于ARCHER 和SAPPHIRE 研究实验的结 果, 2004 年美国FDA 批准了CAS 用于外 科高危颈动脉狭窄患者的治疗；Date16CAS 总疗效可靠2003 年Wholey 等对欧洲、美洲和亚洲53 所 介入治疗中心颈动脉支架置入结果统计表明: 手术成功率为98.9%；术后短暂性脑缺血发作( TIA) 发生率为 3.07%, 小卒中发生率为2.14%, 大卒中发生率 为1.20%；1、2 和3 年的再狭窄发生率分别为2.7%、 2.6%和2.4%。Date17缺血性脑血管病介入治疗的现状缺血性脑血管病介入治疗的常规程序缺血性脑血管病介入治疗围手术期处理Date18ICVD介入治疗的常规程序采集病史、体格检查 病人既往疾病史及基础 疾病；体检时特别强调颈部血管杂音的听诊；进行常规或针对脑血管病危险因素的血生化实 验室检查、头颅CT或MR I、颈部血管超声或经 颅多普勒超声( TCD) 、超声心动图或心电图、 头颈部CT、血管成像(CTA)或核磁血管成像等 检查,有条件的可行脑灌注CT或灌注MR 检查, 为CAS做术前准备。Date19注意血流动力学缺血事件血流动力学型TIA腔隙性脑梗死交界区梗死Date20如何区分 血流动力学型TIA和微栓塞型TIA？发作频率 持续时间 临床 特点血流动力学型 密集型 短暂（510min) 刻板 样发作微栓塞型 稀疏发作 长（12h) 症状 多变Date21重视腔隙性脑梗死的诊断在诊断腔隙性脑卒中时应当检查颈动脉 系统有无狭窄病变，特别是多发性腔隙 性脑卒中时，更应注意有否颈内动脉系 统大血管病的存在。 -吕传真.继续医学教育,2007,21(7):15在颈内动脉和大脑中动脉狭窄或闭塞的 脑梗死类型中，均可见到小的深部脑梗 死，即交界区梗死和深穿支梗死。 王伟,高山.中国卒中杂志,2007,2(2):149-152Date22交界区脑梗死患者 常存在颅内外主要动脉狭窄或闭塞分水岭脑梗死、边缘带脑梗死,其梗死部位在相 邻血管供应区之间,国外报道大约占脑梗死的10 %左右。病理机制不明,一般多认为由于血流动力学障碍 所致,少数由心源性或动脉源性栓塞引起。国外常见于颈内动脉严重狭窄或闭塞,且狭窄越 严重,越易出现交界区脑梗死。Date23对MCAS 的交界区梗死从未引起 人们的重视颈内动脉严重狭窄或闭塞后交界区 梗死的三种类型:前交界区梗死(大脑 前动脉与MCA 分布区) 、后交界区( 大脑后动脉与MCA 分布区) 以及内 交界区(浅穿支与深穿支之间) ；在内交界区受累时,MCAS最常见。Date24MRA可以协助判断颅内外大动 脉有无狭窄或闭塞DWI 研究发现内交界区梗死常常排成一 条链，深穿支梗死的直径不超过15 mm , 而皮层梗死灶都是直径小于5 mm 的微小 梗死灶 。梗死的存在与MCAS 的严重性 和狭窄长度有关,与狭窄的部位无关。-中华神经科杂志，2003，36（2）：155-157Date25病例男，52岁，农民；发作性右侧肢体无力伴言语不清1月，持 续性右侧肢体无力伴失语7天2007年4月 入院；既往有高血压病史4年入院诊断：脑梗死（部分前循环）Date26TIA发作期间的MRI（Flair）Date2710天后的MRI（DWI）Date28颅脑MRADate291天后DSADate30Date31DSA诊断：烟雾病Date32规范的脑血管临床检查触诊：标准的触诊包括双侧颈动脉和桡 动脉，比较双侧波动的对称性；血压测量：双侧血压同时测量；脑血管听诊Date33脑血管听诊要点使用钟形听诊器； 掌握正确的听诊部位；如果有杂音出现，要区分是听诊动脉的 杂音还是其他动脉传导过来的杂音； 颈动脉和锁骨下动脉听诊时，如果没有 听到杂音可通过加压的方式诱发；除杂音之外，与对侧相比声音减弱也是 重要的狭窄征象。Date34Date35无创血管检查颈动脉彩超TCDCTAMRADate36颈动脉彩超颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）、管腔大 小、斑块大小、部位、形态。依据回声 强弱，尚可判断斑块的成分等；简便，可以显示很早期的动脉粥样硬化 病变(IMT增厚期)，同时可以显示斑块的 性质。不能显示颅内血管，受操作者技术的影 响。Date37正常颈动脉内膜细而光滑，厚约0.1 0.9mm。动脉粥样硬化时，脂质沉积于内膜下， 形成脂肪线而使内膜增厚，但一般不超 过1.3 mm。IMT大于1.3 mm定为动脉粥样硬化斑块Date38动脉粥样硬化的临床分期内膜-中膜厚度（IMT）增厚期：平均厚度为 0.9mm， 1mm即为IMT增厚期，无临床症状 ； 斑块形成期：IMT1.3mm，较少出现TIA；血管重构期：阳性重构（外向性重构,重构指数 1.05)；阴性重构（内向性重构,重构指数60%，发生血流动力学型TIA；血管闭塞期：Date39颈动脉粥样硬化的临床分级 -Stroke, 2004, 35:97-99无斑块为0级；一个小斑块（1.32.0 mm）为1级；中度斑块（2.14.0 mm）或多个小斑块 为2级；一个大斑块（4.1 mm）或多个斑块至 少有一个中度斑块为3级；Date40斑块性质v稳定性斑块强回声，回声均质；v不稳定性斑块（易损斑块）低回声性，回声不均质；溃疡型；不规则型斑块；Date41颈动脉超声血管狭窄程度的测定2003年美国超声放射学会的共识会议推荐的狭 窄判断标准如下：正常：ICA PSV（收缩期峰速度）70%到接近闭塞：ICA PSV230cm/s,可见斑块和 管腔变细；接近闭塞：彩色多普勒可见管腔显著狭窄；完全闭塞：灰阶超声未检测到开放的管腔，频谱、能 量和彩色多普勒未检测至血流。Date42TCD可以显示颅内血管，很清晰地检查各血 管的血流速度，也可以显示侧枝循环和 血流储备；由于缺乏统一的TCD 诊断标准和相应的 血管狭窄分级的量化指标,而影响了其诊 断的准确性。存在操作者依赖性。Date43协和医院TCD诊断标准颅外血管狭窄的指标： 峰值血流速度120cm/s ， 颈内动脉/颈总动脉峰值血流速度1.8；可 有侧支循环形成。诊断颅内血管狭窄标准：平均血流速度 120cm/s； 低频成分增加； 有涡流和血管杂 音， 可有侧支循环形成； 诊断血管闭塞标准： 主要血管（MCA、颈内动 脉或颈总动脉） 信号消失，附近血管信号存 在； 血管远端血流减慢， 脉动指数降低， 波形圆钝； 一定有侧支循环形成。Date44CTACTA是指在螺旋CT扫描的基础上，经静脉注入 含碘对比剂，在颈动脉部位进行连续、快速的 薄层CT扫描，再利用计算机重建技术获得血管 造影图像的一种新型无创成像技术。CTA可以对血管壁的异常、钙化斑块、斑块溃 疡的大小和动脉瘤等病变进行评估。CTA是一种简单、快捷、有效的无创伤性脑血 管成像技术，在某种程度上可替代有微小创伤 性的脑血管造影技术。Date45MRA无创性的血管成像技术，利用MR的流空效应使 血管