肠出血性大肠杆菌感染 防治知识培训沈阳市疾病预防控制中心 2011.06.09疫情概况|据世界卫生组织6月7日公布的最新数据 ，近一时期在德国发生的肠出血性大肠 杆菌感染暴发疫情，波及奥地利、捷克 、丹麦、法国、卢森堡、荷兰、挪威、 波兰、西班牙、瑞典、瑞士、英国和美 国等14个国家。 |共报告出血性大肠杆菌感染病例2430余 例，其中溶血性尿毒综合征病例670余例 。疫情概况|针对近期德国肠出血性大肠杆菌引起的暴发疫情， 中国疾病预防控制中心7日召开视频会议。与会专家 认为，就目前情况分析，疫情传入我国风险较低， 但仍需做好预防控制工作。 |专家表示，德国肠出血性大肠杆菌疫情的暴发为食 源性传播，目前尚未发现人与人之间的接触所致广 泛传播的证据。由于我国进口的生鲜蔬菜和其他食 品数量有限，暴发菌株通过食品传入我国风险低。 此外，尽管可能出现赴德旅行或归国人员在德感染 病例，但病菌在国内引发进一步广泛传播可能性较 小。 病原学|肠出血性大肠杆菌（EHEC）是大肠杆菌的一个 亚型，EHEC分为157、26、111血清型，主要致 病菌株为O157H7，可引起感染性腹泻，因能引 起人类的出血性肠炎而得名。在1982年一次出血 性结肠炎流行中被分离出。 |肠出血性大肠杆菌主要寄生在牛、羊等家畜和其 它反刍动物体内。人类主要通过食用被人畜粪便 污染的食物，如未经烹调或烹煮不彻底的肉馅制 品或未经消毒的牛奶等被感染。受人畜粪便污染 的水、蔬菜等农产品也可导致人的感染。食物制 备不当，可导致该病菌的交叉污染。病原学|而在最近的暴发疫情中，德国专家惊讶地 发现，此次疫情是由肠出血性大肠杆菌 O104：H4所致。|据德国卫生部门调查，肠出血性大肠杆菌 O104是一种罕见血清型，此前未见致暴发 报道。 |肠出血性大肠杆菌O104：H4传播力强、毒 力大，但不耐热；70度几分钟就可以杀灭 。病原学|从德国流行病预防研究权威机构罗伯特科 赫研究所公布的O104H4菌株基因图谱看 ，其基因型与以往发现的EHEC都不一样 ，可谓EHEC中一个新成员，是一种新发 现的致病原，而非从O157H7变异而来。 从其毒素基因的测定结果分析，O104H4 与O157H7同属于强毒力菌株，都能产生 志贺样毒素。 流行特征|以往的肠出血性大肠杆菌病例，最高发病率出现 在15岁以下的儿童，成人所占比例较低，而且男 女比例大致相当。不过，此次疫情引发溶血性尿 毒综合症的重症患者中，18岁以上的人高达87%， 女性占68%。|有研究表明，EHEC疫情感染速度快，“主攻”成 年人。世界卫生组织说，“此次病症的暴发很不 一般，发展速度快，受感染成年人数量高，而不 是一般的高危人群比如小孩或老年人等”。 流行特征|大部分的感染者是住在德国特别是住在北部城 市汉堡市里或周边地区的居民，或者是近期曾前 往该地的旅客，疫情爆发根源尚未明晰。 |有关本次疫情感染源的调查已找到新线索：调查 人员发现吕贝克当地有17名肠出血性大肠杆菌感 染者5月中旬都到同一家餐馆用过餐。防疫部门 专家已于2日到这家餐馆展开详细调查。调查人 员顺藤摸瓜调查该餐馆的进货渠道或许能为找到 感染源提供重要线索。 流行特征|凡是体内有肠出血性大肠杆菌感染的病人、带菌 者和家畜、家禽等都可传播本病。动物作为传染 源的作用尤其重要，较常见的可传播本病的动物 有牛、鸡、羊、狗、猪等 。其中以牛的带菌率最 高，可达16%，而且牛一旦感染这种细菌，排菌 时间至少为一年。 |患病或带菌动物往往是动物来源食品污染的根源 。带菌动物在其活动范围内也可通过排泄的粪便 污染当地的食物、草场、水源或其他水体及场所 ，造成交叉污染和感染，危害极大。 流行特征|通过食物传播 ，是主要传播途径。 |动物来源的食物，如牛肉、鸡肉、牛奶、奶制品 等是经食物传播的主要因素，尤其是在动物屠宰 过程中这些食物更易受到寄生在动物肠道中的细 菌污染。另外，其他食品，如蔬菜、水果等被污 染也可造成爆发。食品污染可发生于生产、加工 、包装、运输和储存等各个环节。食物引起传播 的主要原因是加工时间不充分或温度不够高。 流行特征|经水传播：除了饮用水受到污染可造成感染外， 其他被污染的水体如游泳池、湖水及其他地表水 等都可造成传播。 |密切接触传播：人与人之间的密切接触也可引起 传播。通过密切接触的方式把细菌传染给与之密 切接触的人。也可能出现医院内医务人员感染， 并且得到了病原学上的支持。值得指出的是： O157:H7在人与人之间的传播过程中，二代病人 症状往往较轻，很少出现出血性肠炎。可能是由 于接触传播时感染剂量小或经人传代后细菌毒力 减弱。 发病机制|肠出血性大肠杆菌是大肠杆菌的一种，因 其能产生志贺样毒素而具有较强的致病性 。 |细菌进入人体后主要侵犯小肠远端和结肠 、肾脏、肺、脾脏和大脑。引起肠粘膜水 肿、出血、液体蓄积、肠细胞水肿、坏死 及肾脏、脾脏与大脑的病变；主要依靠产 生的志贺样毒素、溶血素和对上皮细胞的 粘附力引起人体的损害。 疾病特点|感染到发病的潜伏期为3至8天，平均为3至 4天。临床表现主要有：腹部绞痛和腹泻， 一些病例为血便样腹泻。 |多数病人10天内康复，少数病人特别是幼 儿和老年人，可出现严重并发症，如以急 性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少 为特点的溶血尿毒综合症。临床表现|出血性肠炎 |在肠出血性大肠杆菌感染中较为常见。典型表现为 右下腹剧烈疼痛、腹泻，早期可为水样便，接着表 现类似下消化道出血的鲜血便或鲜血样便，量中等 。常伴低热或不发热。病程710d，有时可延长 达12d。 |部份患者感染后1周发生溶血性尿毒症征群。乙状 结肠镜检查见肠粘膜充血、水肿、肠壁张力低下。 钡灌肠X线检查可见升结肠、横结肠粘膜下水肿。临床表现|溶血性尿毒综合征(HUS)|是由一系列不同病因、不同病理机制作用引起的多 因素疾病。除肠出血性大肠杆菌外，许多细菌和病 毒都可引起肾溶血性尿毒综合征，如痢疾杆菌、伤 寒杆菌、肺炎链球菌、立克次体样微生物、EB病 毒、柯萨奇病毒等。 |主要表现为急性肾衰、血小板减少症和微血管异常 溶血性贫血。主要临床症状和体征为血尿、少尿、 无尿、皮下粘膜出血等。临床表现|溶血性尿毒综合征是一种危及生命的疾病，该病主 要影响儿童，但也影响其他人。它源于感染肠出血 性大肠杆菌，据估计，在受肠出血性大肠杆菌感染 的患者中，多达10%的患者患溶血性尿毒综合征， 死亡率可高达5%。|总体而言，溶血性尿毒综合征是幼儿急性肾功能衰 竭的最常见原因。它可以导致25%的溶血性尿毒综 合征患者出现神经系统并发症（例如癫痫发作、中 风和昏迷），约50%的幸存者有大多轻度的慢性肾 功能后遗症。临床表现|血栓性血小板减少性紫癜 |在临床特点上与肾溶血性尿毒综合征很像， 但神经系统症状及发热更明显。病情发展迅 速，90天内有70%的病人死亡。 |多数血栓性血小板减少性紫癜患者具有5种症 状，即发热、血小板减少症、微血管异常溶 血性贫血、肾功能异常（血尿、蛋白尿、急 性肾衰）和神经系统症状（头痛、轻瘫、昏 迷、间歇性谵妄）。 临床表现|据德国医生报告说，本次疫情流行已有越来越多的重 症患者神经系统出现并发症，其中有些病人根本没有 常见的腹泻症状，却出现了神经系统障碍。 |汉堡一家医院约半数重症患者出现严重神经系统并发 症。这些患者尽管病程早期就接受了血液透析治疗， 但神经状态并未好转，有些甚至不断恶化。并非像通 常肠出血性大肠杆菌感染那样在病程晚期出现，而是 与消化道症状和肾衰竭症状同时出现。临床表现|德国神经病学学会专家推测，本次流行造 成这么多患者神经系统失常原因是流行菌 株释放的志贺毒素会造成神经系统血管内 皮膨胀，也可能会造成颅内血管扩张及自 动调节功能失常。 |此外，志贺毒素还有利于一种凝血酶的形 成，并可能导致免疫系统部分过激反应。病例定义|疑似病例 有鲜血便、低烧或不发烧、痉挛性腹痛的腹 泻病例+流行病学史；腹泻若干天后继发少尿或无尿等表现的急性 肾功能衰竭病例+流行病学史； 腹泻病人粪便标本O104抗原检测阳性者。|符合以上条件之一者，即为疑似病例；病例定义|确诊病例 在疑似病例或其他腹泻病患者粪便标本中 检出产生志贺毒素的肠出血性大肠杆菌 O104:H4或O157：H7；即为确诊病例。治疗原则|支持疗法和慎重使用抗生素。饮食宜以流 质、量少为主，避免在直肠及结肠中有过 多粪便。 |目前国际上对是否使用抗生素有两种不同 的看法。一种认为应该使用抗生素以杀灭 细菌；另一种认为使用抗生素杀伤细菌后 ，可使细菌毒素释放出来，堵塞毛细血管 ，诱发溶血性尿毒综合征。治疗原则|根据对患者临床资料的研究发现，出血性 肠炎为一种自限性疾病，抗生素的使用并 不能够缩短病程或住院时间，因而不主张 使用抗生素。 |溶血性尿毒综合征和血栓性血小板减少性 紫癜的治疗可采用输入新鲜血浆、透析疗 法、血小板减少疗法或用肝素、蛋白酶抑 制剂抗凝等。 治疗原则|治疗这类疾病不宜使用抗生素。切忌使用氨 基糖甙类等肾毒性抗菌药物。因为肠出血性 大肠杆菌携带的志贺毒素是由噬菌体带入细 菌内的，用抗生素会刺激噬菌体繁殖，从而 分泌出更多毒素，更多的毒素与肾结合造成 溶血性尿毒综合征的可能性更大。 |研究还发现，该菌株携带氨基糖甙类、大环 内酯类、磺胺类等抗生素的耐药基因，导致 抗生素治疗无效。检测方法|德国明斯特大学医院卫生研究所于5月31日 公布了新开发的一种检测O104：H4型大肠 杆菌特异性的快速诊断法，4小时内就能确 认患者或食物上是否带有这种病菌。 |目前国内细菌培养方法参照O157:H7执行。检测方法|生化反应可采用山梨醇发酵试验、葡萄糖醛酸酶试 验、棉子糖发酵试验、卫矛醇发酵试验、鸟氨酸和 赖氨酸试验进行初筛，然后用抗血清玻片凝集试验 进行鉴定。 |血清学反应主要是检查肠出血性大肠杆菌菌体抗原 和鞭毛抗原。包括试管凝集、玻片凝集。 |DNA探针技术根据肠出血性大肠杆菌的质粒和其致 病性有关的假设，发展了特异性的DNA探针。其特 异性和敏感性均可达99%以上，成为鉴定肠出血性 大肠杆菌菌株的关键指标。但由于该方法对技术要 求较高，主要用于临床研究或流行病学调查。 检测方法|PCR技术用于对肠出血性大肠杆菌的DNA序 列进行分析。该方法特异、敏感、快速，可 在3-4个小时内出结果。 |毒素检测由于肠出血性大肠杆菌可产生志贺 样毒素，其中23%粪便中存在可中和的志贺 氏样毒素（SLT-I或）。因而又发展了检 测患者粪便中的志贺样毒素和血液中志贺样 毒素抗体的方法。但这种方法需要细胞培养 技术和条件，费时、费力、特异性不高，因 而一般不采用该方法。 粪便或其它标本增菌6小时左右磁珠浓缩山梨醇麦康凯 培养基培养18-24小时可疑菌落革兰氏 生化 血清学 毒力因子染色 反应 鉴定 鉴定*根据结果判定检测方法我国已快速建立肠出血性大肠 杆菌O104检测方法 |已知常见肠出血性大肠杆菌(EHEC)血清型 有3个：O157、O26、O111；不常见的血清 型有40多种。 |O104H4是EHEC家族中的一种罕见的血清 型，含有志贺毒素2(vtx2a)的基因和肠积聚 性黏附大肠杆菌毒力质粒上的3个基因： aatA，aggR，aap。 我国已快速建立肠出血性大肠 杆菌O104检测方法 |中国CDC传染病预防控制所此前已建有一套 针对EHEC-O157H7的检测和鉴定方法，也 建立了肠积聚性黏附大肠杆菌的毒力质粒的 检测方法。 |近日该所快速研究建立了针对EHEC的4个基 因(志贺毒素1、2，溶血素，EAE毒力岛)、 针对肠积聚性黏附大肠杆菌毒力质粒上的 aatA、aggR、aap 3个基因，以及O104和H4 基因的检测方法。我国已快速建立肠出血性大 肠杆菌O104检测方法|南开大学泰达生物技术学院王磊教授团队与 中国CDC传染病预防控制所合作，建立了覆 盖近50种EHEC的诊断血清，和覆盖10