祝大家愉快外科的抗菌素应用策略阜外心血管病医院外科ICU 张海涛如何有效的控制感染l其控制的道理完全等同于一个处于战争的国家。l其行为必须有最高的宗旨：一切为了提高国家最广大民众的利益。（如果只是为了少部分利益，最终会导致失败）。l投入财富、获得的收益、承担的风险 根据以上最高利益进行权衡。如何进行有效的管理l整体功能完整（财富的多少，各个系统运转的状态、 情报），最终能否取胜主要靠的是整体功能。l国防：对外、对内（皮肤屏障、胃肠屏障）l局部情况的控制：引流l有效的打击：抗菌素应用：仅仅是全身治疗感染的一 小部分。抗菌素所起得作用不超过20屏障完整控制感染最重要的部分l外屏障：国家的边防。 皮肤屏障、各种与体内相关的管道（深静脉导管、气 管插管、胃管、牙齿）是导致外源获得性感染的基础 。l内屏障（胃肠屏障）内部的人民。 由于胃肠道本身功能的受限，进食的数量和质量在危重病期 间，明显改变；本身的免疫功能下降，屏障作用降低（胃肠 导粘膜完整性下降，对细菌和毒素的通透性增加）。 大量广谱抗生素（尤其是针对G-杆菌的抗生素）导致菌群失调，各种条件致病菌增加，致病毒素增加。整体功能完整最终胜利的保证l全身营养状况:l脏器功能 ：强调重要脏器功能的支持。l内环境稳定：稳定高于一切，平衡一旦被打破，代价非常大，原来很少的力量就可以维持的平衡。机体的主要任务之一，就是努力的维持这种平衡。l免疫功能正常：全身免疫，胃肠道免疫。引流、清创抗感染的重要措施l局部致病菌增加1倍，l需要的抗生素的MIC需要增加16倍。l清创：局部的坏死组织，或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足。抗生素精确打击的有力武器l情报准确。 既往的经验经验性的用药。 目的性用药根据得到的致病菌的培养结果。l尽量减少伤及无辜。l打击的范围越小越好。致病菌感染的特点l院外获得性感染： 存在于与体表相接触的腔隙（外屏障），为低耐药 、毒力相对强、非条件致病菌：（G球菌、部分G杆菌）。l院内获得性感染： 多为抗生素诱导的、部分为存在于胃肠道（内屏障 ）高耐药、低毒力的条件致病菌条件致病菌：（G杆菌、部分G球菌、真菌）。抗生素治疗目的l单纯预防术后切口感染，无并发症时，有较大意义。l术前SBE，有一定价值。l术前反复大量应用抗生素，术后延续治疗有部分意义。l术后发生多脏器功能不全，抗生素治疗只是整体治疗一部分。还包括稳定内环境、有效的脏器功能支持、内（胃肠道）、外（皮肤、各种管道、上呼吸道）屏障的保护，完整的免疫功能、营养支持。外科术后抗生素的应用分类l预防切口、创面感染（一般状况良好，顺利康复）。l术前为SBE者，继续治疗。l术前反复多次应用较多抗生素的。l术后发生多脏器功能不全、长期应用呼吸机，抗生素循序渐进的目的用药。应用抗生素目的？l预防： 皮肤切口，及深部组织 心内膜感染 随后可能发生的肺部和其它组织的感染l治疗： 皮肤切口的感染 肺部感染 其它相关器官的感染单纯预防浅部组织感染（切口）l致病菌来源：空气、手术野及与手术相关的设备手术材料等，细菌多为（院外获得致病菌），G需氧菌，部分G杆菌。l实验发现：心血管外科手术为完全无菌手术，术后应用抗生素和不应用抗生素浅部组织的感染率相差5倍。l术后需要预防性应用抗生素。单纯预防浅部组织感染（切口）单纯术后恢复，无并发症患者。l单纯一代头胞菌素（先锋VI），对G球菌和部分G杆菌均有效，应用35天足以。l可以维持其切口浅部组织感染率 4。单纯预防深部组织感染（切口）部分为相应血行感染和远隔脏器的感染。l牙齿、鼻窦炎、咽炎。l糖尿病导致的皮肤感染灶。l多脏器不全时的胃肠道的菌群失调和菌群移位。l应具体情况具体分析，一般情况下，仍以G需氧菌 和部分G杆菌为主，厌氧菌感染的很少，除非同时合并大量的严重的需氧菌的混合感染。术前SBE者l致病菌明确：术前和术中细菌培养目标治疗。l致病菌不明确： 经验为：G球菌约60，G杆菌约2030，其它（真菌等）约10左右。抗生素覆盖应以G球菌为主（如万古霉素），配合部分G杆菌，并尽快进行细菌学调查。l有明确赘生物，手术去除赘生物任何抗生素无法替代。术前反复大量应用抗生素l术前反复感染，多合并有心肺肾功能不全，尤其以肺部感染居多。l术前的抗生素多为医源性获得性条件致病菌（G杆菌）感染为主，抗生素多为三代头胞、喹诺酮等。l术后抗生素的选择：应同时兼顾以上两种情况，预防新出现的切口的感染和原来存在感染的继续治疗。术后发生严重多脏器功能不全l合并严重心、肺、肾功能不全、长期应用呼吸机等。l致病菌来源：多为胃肠道的细菌菌群失调和细菌移位（内屏障）；少部分为牙齿、鼻窦、皮肤，尿道、各种中心静脉导管感染等的直接感染（外屏障）。l属医源性获得性感染，以G杆菌和部分G球菌、真菌。l它有固有规律：抗生素的治疗应根据其致病菌的发展规律进行调整。术后多脏器功能不全致病菌变迁（A）l第1周（35天）：院外获得性致病菌：G球菌和部分G杆菌为主的低毒力，较敏感的致病菌为主，一代头胞即可。l第23周：胃肠道细菌菌群失调和细菌毒素的直接移位导致。细菌为医源性获得性G杆菌：绿脓杆菌、不动杆菌为主的条件致病菌，抗生素以三代头胞、氨基糖甙类、喹诺酮类、碳氢酶烯类为主。呼吸机相关性肺炎为主。术后多脏器功能不全致病菌变迁（B）l第34周：菌群：G菌（多为MRSE、凝固酶阴性葡萄球菌）部分同时合并有G杆菌的混合感染。抗生素为G（万古霉素）抗G条件致病菌。l第46周：菌群：真菌（念珠菌）细菌混合感染，细菌依据其药敏结果而定。仅为念珠菌氟康唑，合并有霉菌感染：氟康唑二性霉素B治疗。New? Better?经验性与目的性治疗l目的性治疗？l经验性治疗？ 建立在本单位和国内外同一种细菌对不同抗菌素的敏感发生率的流行病调查基础上。 决不等同与某个人的有限的病例经验。经常访问的链接4 4项研究非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率项研究非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率4 4项研究非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率项研究非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(B)(B)4 4项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率(A)(A)阜外医院药敏资料大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌外科99-03大肠杆菌药敏（26株）外科99-03年不动杆菌药敏（53株）外科99-03阴沟杆菌药敏（26株）外科99-03绿脓杆菌药敏（81株）外科99-03肺炎克雷伯药敏（38株）外科99-03年G-杆菌的分布阜外医院95-2002年球菌杆菌比例阜外医院95-2002年球菌杆菌比Thanks