提高操作票执行的正确 率苏州市供电公司 吴中操作班QC小组 二零零八年十一月前言o倒闸操作是变电运行岗位一项主要工作任务，正确 规范地进行倒闸操作维系电网的安全稳定运行。操 作票是防止运行人员误操作的有效工具，如何正确 、规范、有效地执行和管理操作票是变电运行管理 工作一项重要任务。系统内无数次的误操作事故证 明，凡不认真执行操作票制度，执行过程中不按规 范要求进行操作就极容易酿成误操作事故。因此， 在倒闸操作全过程的各个环节必须层层设防，处处 把关，并严格执行安规和“六要”“八步”的倒闸 操作规范，杜绝违章，才能有效地保证操作的正确 性，实现误操作事故为零的目标。前言o在平时的运行工作中，坚持以两票三制为核心的各 项规章制度的落实是运行安全的根本所在，严格考 核两票是一个重要的手段。但是合格率100，未 发生误操作事故，不等于没有任何问题。事实证明 ，在日常的倒闸操作执行全过程中虽未发生明显违 章，但不规范问题还是客观存在，但不规范往往也 同样会导致误操作。吴中操作班并非一方净土，同 样也存在一定问题。在开展危险分析预控活动中， 我们不但看到存在的问题，而且也决心解决问题。 为此我们确定以提高操作票执行的正确率为题 ，开展QC活动，进而提高我们规范性水平，确保 安全生产目标的实现。 前言1小组概况小组概况小组名称 吴中操作班QC小组 课题名称 提高操作票执行的正确率 小组成立时间 2008年1月1日 注册日期 2008年3月15日 小组类型 管理型 注册号 活动时间 2008.1-2008.12 活动次数 10 小组成员 10人 组长 王勤盛 活动参与率 100% TQC培训情况 合格 小组概况小 组 成 员 情 况 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 工种 QC小组分工 1 王勤盛 男 37 大专 运行 组长 2 陆志明 男 35 大专 运行 工作协调 3 俞忠 男 42 大专 运行 制图、资料 4 王宁 男 27 本科 运行 调查试验 5谢鹰 男32 大专 运行 调查试验 6姚迪 男37 大专 运行 调查试验 7王斌 男42 大专 运行 调查试验 8朱永刚 男36 大专 运行 调查试验 9陈建 伟 男43 大专运行 资料，文字工作 10曹强 男37大专运行 资料，文字工作 小组概况2选题理由电网安全需要及 各级要求误操作事故对各级电网安全构成极为严 重的威胁。根据电网安全的需要，各级对规 范运行人员的操作行为均作出明确的规定和 要求，采取有效的技术措施和组织措施，努 力实现误操作事故零目标。系统内因人为因 素造成误操作事 故的教训系统内误操作事故的频繁发生，因人为 因素造成的占了90%以上，其中运行人员操 作不规范，执行操作票制度不严格造成误操 作事故是主要原因。选题理由本部门存在问 题吴中操作班在执行倒闸操作票过程中仍存在 不规范行为。从2007年度执行的 2138 张票面检 查中发现不规范票 58 张；操作过程跟踪检查中 发现不规范操作行为 38 人次，都构成对安全 操作的影响，也说明了控制倒闸操作票执行过程 的人员行为规范性的现实需要和必要性。选定课题 提高操作票执行的正确率。选题理由3现状调查o我们以防止在倒闸操作过程中发生误操作事故 为目标，根据倒闸操作规范“六要”“八步”要求 和发生误操作事故的典型要素，结合开展危险 点分析预控工作，从人员行为、执行规章制度 、设备（装置）三个方面展开调查。调查范围 ：2007年两票执行情况，班组反违章自查自纠 情况，所属25只35kV、110kV、220kV变电 站的防误操作闭锁装置完好的情况以及设备现 状情况，着重找出影响倒闸操作规范的主要问 题和规律。现状调查调查一：月份类 别123456789101112操作任务 不 确 切222110101011开票术语不规 范，缺检查项252323242333缺签名 缺“”111011001001时间登录 不准确100101010010图1： 现状调查表（一） 制图人：曹强 制图时间 2008-3-20由上表可以看出， 操作任务不确切共10张，占20.83%，操作术语应用不 规范，缺检查项共28张，占不规范票的58.33%，缺签名、缺“”共6张， 占12.5%，时间登录不准确共4张，占8.34%，按照倒闸操作票流程，上 述不规范问题出在开票、审票、执行操作过程，三个环节上。 现状调查调查二：o我们针对操作票执行过程中的操作人员行为进行不定期跟踪抽查 ，其中有17次发现倒闸操作过程操作行为不规范，共38人次。占 全年总票数的0.8%。类别不规范行为（人次）不预演模拟图6操作方法不当、安全用具使用不正确7唱票复诵不认真，检查状态不仔细14中断操作后，未重新核对设备名称、编号，唱票复诵11图2 ：现状调查表（二） 制图人：曹强 制图时间 2008-3-20由上表可见，在执行操作过程中，操作人与监护人相互监督不 力，操作行为规范性未能得到控制。现状调查调查三：o结合危险点分析预控工作，在现场危险点辩识查找 过程中，着重对各站防误操作装置进行了检查，共 发现装置缺陷5只，设计功能不完善2只。这些缺 陷的存在给操作安全带来了影响，而且也对操作的 规范性造成影响。o在进行上述调查的同时，我们对票面不规范和对操 作过程不规范问题按照有关记录作了具体的分析， 其中因准备时间不充分、现场人员多、环境杂乱， 因设备原因造成操作停顿及操作人员往返跑动等影 响票面及操作不规范共有5次。 现状调查序号影响因素调查时间调查人频数累计频数累计百分数1票面不规范2008.04王勤盛585852.7%2操作过程不规范2008.04陆志明389687.3%3防误操作装置影响2008.04朱永刚710393.6%4环境影响2008.04曹强510898.1%5其它2008.04陈建伟2110100%图3： 频数统计表 制图人：曹强 制图时间 2008-4-30现状调查根据统计表，我们绘制出排列图 50 %100 %累计（ ）频次（次 ）11 052.7 %87.3 %93.6 %98.1 %票面不规范 操作过程不规范 防误操作装置影响 环境影响 其它 图4： 造成操作票不规范因素的频率统计排列图制图人：曹强 制图时间 2008-4-30结论：从排列图 中可以看出票面不 规范、操作过程不 规范是主要问题， 占87.3%，两项同 是人为原因，只要 着重规范人的行为 ，就能够有效解决 操作不规范问题。现状调查4设定目标o根据造题理由，通 过现状调查，我们 QC小组决定对倒 闸操作票及其执行 过程的规范性进行 行为控制。规范性 由96.5%提高到 99.5%，把不规 范行为控制到最小 范围，力争达到 100%，以此作为 小组此次活动目标 。 图5： 目标柱状图 制图人：曹强 制图时间 2008-5设定目标5可行性分析电力系统安全生产的必要性：系统内误操作事故 频发性和电力生产的特殊性，均要求运行操作必 须做到万无一失。前提是杜绝倒闸操作全过程的 习惯性违章，实现规范化操作，避免发生一切误 操作事故，确保电网安全。误操作事故零目标是公司的重要安全目标之一， 与企业发展、职工利益切切相关。提高全体运行 人员的责任意识，完善防止误操作的各项技术措 施，落实各项组织措施，有效规范操作行为，是 实现这一目标的根本途径。必要性可行性分析小组优势技术保障制度保障管理手段结论本课题是在危险点分析预控基础上展开的，得到了各级 领导的重视和支持。课题是从实际出发，从自身需要出 发，得到全站的认可和积极参与。小组成员大多具有丰 富的实际操作经验和管理经验，熟悉操作流程，具有一定 攻关能力，文化技术层次较高为课题成功提供了保障。按照防止误操作规定，变电设备均按室内五功能，室外 四功能要求安装防误闭锁装置。为防止误操作，强制规 范操作行为提供了技术保障措施。具有一套比较完备并且成熟的规章制度和操作规范，为 规范整个倒闸操作过程提供了可遵循的依据。随着生产MIS，运行管理系统的应用，实现了两票的网上 流转。通过网络，操作人员可以在不同的地点按照规定流 程和格式运作，提高了票面的正确率和可预告性，从而为 运行人员提供充分的准备时间，同时也为跟踪检查提供了 可能的条件。提高倒闸操作票及其执行过程的规范化程度 达到99.5%以上是可以达到的。可行性图6： 可行性分析图 制图人：曹强 制图时间 2008-5 可行性分析6原因分析和确认o根据现状调查找出的操作票面不规范,操作票执行 过程不规范这两大问题，按照倒闸操作“六要”“八 步”规范，结合存在的现实问题,按其相互间的逻辑 关系及其影响要素,分别做出分析。o根据原因分析找出的影响票面不规范的12个原因 和影响执行过程不规范的31个原因，按照这两个 方面在2007年度操作票及其执行过程中出现的不 规范情况进行量化列表综合分析，分别找出末端原 因。原因分析和确认票面不规范原因不规范票数总计不规范率票面出错调度方面原因操作任务不明确43154.17%操作任务与现场设备状态不符3预接票未弄清调度操作意图2时间错误4开票出错操作顺序颠倒 4操作术语错误4设备名称编号不对4盲目拖典型操作票6审查不仔细审票人责任性不强未认真对各步操作核对审核；审票时未核对 设备实际状态81525%审票人业务水平低对操作设备不够熟悉；对操作票有关标准掌 握不够7执行中不认真未按规定程序按部 就班执行遗漏调度及操作人、监护人名字、时间、未 填号或涂改；未逐项打“”，遗漏“已 执行”图章，位置差错7712.5%未认真评议未认真评议下一班对上一班执行操作票评议流于形式558.33%图7： 票面不规范原因分析表 制表人：曹强 制表时间 2008-6-10图 8 票面不规范原因比例图 制图人：曹强 制表时间 2008-6-10原因分析和确认执行操作过程不规范原因不规范票数总计不规范率操 作 前接受正令、预演 操作不认 真接令不严肃，核对不仔细（站名、调字、编号、操作内容）0 615.63%遗漏预演项目，图板与操作后状态有误1模拟操作不唱票复诵0不进行预演操作0操作后未进行图上复核操作票正确性1操作前预想、准 备不充分操作用工器具遗漏未带而往返跑动1绝缘用具使用前未作检查2原因分析和确认操 作 中站位、核对、唱 票复诵不 认真操作人与监护人站位不正确3 2771.87% 未做到“三核对”（名称、编号、状态）1唱票、复诵不严肃、未做到声音清晰洪亮2录音有随意性2工器具使用不正 确安全用具与所操作设备电压等级不符0应戴绝缘防护用具的操作未戴4使用方法不当，安全距离未保持0操作方法不正确 、操作不 熟练违背防误闭锁程序，操作闭锁0应打开的机械限位未打开1操作力量使用不当，跳项操作或不按规定逐项打“”2二次操作，无防误碰、触电措施2监护不到位监护人动手操作或监护中往返跑动2对操作人不规范动作未及时制止纠正1状态检查、核对 不认真未认真检查操作后的实际状态及到位情况1未按照后台和信号、灯光、负荷、机械位置检查2操作中遇特殊情 况中断操 作处置不 符合规定 要求对造成操作停顿的原因检查不仔细2未查明原因盲目进行继续操作或盲目解锁强行操作1不按规定进行解锁申请和登记0重新开始操作前不核对、不重新唱票复诵3操 作 后汇报、复查评价 不认真操作结束未按规定签名，填写有关时间2 512.5%向调度汇报不严肃或状态汇报不明确1对全票操作后的复查评价未进行2图9： 操作过程不规范原因分析表 制表人：曹强 制表时间 2008-6-10图10：操作过程不规范原因比例图 制图人：曹强 制图时间 2008-6-107制定对策o根据要因分析，小组全体人员针对三个主因，分别进行分析讨论，结合 危险点分析预控措施的制定，逐一制定对策和相应措施。详见下表： 序 号要因对策措施时间责任人1开 票 出 错1、规范 和完善操 作任务票 预接、核 对，运行 方式和实 际状态