二、 心肺脑复苏 学习目标： 1掌握心脏骤停和基本生命支持的概念 。 2熟悉心肺脑复苏的具体内容。 3掌握心肺复苏的内容、要求与注意事 项。 4能熟练进行心肺复苏的操作。一、心脏骤停与心肺复苏 （一）概念 心脏骤停 指各种原因引起的意料不到的 心脏有效泵血功能突然停止，而造成的全 身性严重缺血、缺氧，以意识丧失、大动 脉搏动消失为特征的临床死亡现象称为心 脏骤停。其最常见的心脏机制为心室颤动 （VF）或无脉性室性心动过速（VT）， 其次为心室静止及无脉电活动（PEA）。 心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及 呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患 者可获存活。任何慢性病如心脏病晚期、 晚期癌症等临终时心脏的停搏，称为“心 脏停搏（cardiac asystole）”，而不是“ 心脏骤停”。因此这两种情况应严格区分 开来。晚期癌症病人的心脏停搏，没有实 施CPR的价值。 应用人工方法促使呼吸、循环和脑功能尽 快恢复的急救措施称为心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR）。包括心肺复苏（ cardiopulmonary resuscitation,CPR） 和脑复苏（cerebral resuscitation）。 心肺复苏（CPR）是抢救生命最基本的医 疗技术和方法，包括开放气道、人工通气 、胸外按压、电除颤纠正 VF / VT ，以及 药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复 和自主呼吸。胸外按压是心肺复苏中最重 要的一环，其基本机制为： 1心泵理论 胸外按压时心脏受到胸骨和 胸椎的挤压，使心室和大动脉之间产生压 力梯度，这种压力心脏瓣膜能防止血液倒 流的情况下驱使血液流向体循环和肺循环 。 2胸泵理论 胸外按压时胸腔内压力增高 ，在胸腔内血管和胸腔外血管之间形成了 压力梯度。血液顺着形成的压力梯度流向 外周动脉系统。而上腔静脉和颈内静脉连 接部位的静脉瓣防止了血液逆流，使在胸 外按压有效时血液从静脉到动脉流动。此 时右心室和肺动脉之间没有压力梯度，作 用仅为血流的被动通道。（二）心脏骤停的原因： 引起心脏骤停的原因有多种，了解掌握心其常见原因 ，有助于指导心肺复苏和诊断性检查见表：分类类 原因 疾病或致病因素 心脏脏冠心病、心肌病、心脏结脏结 构异常呼吸通气不足中枢神经经系统统疾病、神经经肌肉接头头疾病、中毒或代 谢谢性脑脑病、 上呼吸道梗阻 中枢神经经系统统疾病、气道异物阻塞、感染、创伤创伤 、 哮喘、COPD、肺水肿肿、肺栓塞 呼吸衰竭、机械 性梗阻 张张力性气胸、心脏压脏压 塞、肺栓塞 循环环有效循环环血量过过 低出血、脓脓毒症、神经经源性休克代谢谢电电解质质紊乱低钾钾血症、高钾钾血症、低镁镁血症、高镁镁血症、低 钙钙血症、 中毒药药物及理化因素 抗心律失常药药物、洋地黄、-受体及钙钙通道阻滞剂剂 、一氧化碳、氰氰化物、农药农药 及化工原料 环环境 雷击击、淹溺、触电电、严严重创伤创伤 （三）病理生理机制 心脏骤停引起全身血流中断。全身不同器 官对缺血损伤的敏感性不同。脑是人体中 最易受缺血损害的重要器官，其次为心脏 ；肾脏；胃肠道。骨骼肌较较上述器官耐 受缺血能力强。 正常体温情况下，心脏停搏45分钟后， 脑细胞开始发生不可逆的缺血损害；心脏 骤停10分钟内而未复苏者，神经功能难以 恢复到发病前的水平。 心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损 伤的病理生理机制，按时间依次划分为骤 停前期、骤停期、复苏期、复苏后期四个 阶段。 1、骤停前期 心脏骤停前，机体潜在的疾 病及促发心脏骤停的因素能明显影响心肌 细胞的代谢状态，也将影响到复苏后细胞 的存活能力。 3、骤停期 心脏骤停引起血液循环中断， 数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断 。这种情况下细胞代谢转为无氧代谢。无 氧代谢所产生的三磷酸腺苷极少，难以维 持细胞存活所必需的能量。不同组织能量 消耗的速度不同，亦取决于其能量储备和 代谢需求程度。心肌能量消耗与心脏骤停 时的心律失常相关，无脉电活动或心室停 搏相比较，心室颤动的心肌能量消耗更多 。 3、复苏期 复苏阶段是全身缺血病理过程 的延续，标准的胸外按压产生的心排出量 仅为正常时的30左右，且随着复苏开始 时间和胸外按压时间的延长而逐步下降。 大量研究表明，标准心肺复苏所产生的灌 注压远不能满足基础状态下心脏和脑的能 量需求。 最初数分钟，发生内源性儿茶酚胺和血管 活性肽大量释放，使次要组织的血管收缩 ，从而血液优先供应脑和心脏。这种血液 的优先分配机制在心肺复苏期间具有重要 的意义，因为心肺复苏的目的就是产生足 够的心肌血液灌注使心脏重新恢复节律和 有效的机械收缩功能，减少重要器官脑的 缺血损伤。 4、复苏后期 复苏后期的病理生理特点类似于 休克综合征，其特征表现为持续缺血诱发的代谢 紊乱和再灌注启动一些炎性细胞因子，介导了细 胞的继发性损伤。导致在初始缺血阶段存活下来 的细胞可由于随后的再灌注损伤而死亡。 复苏后心功能不全的程度和可逆性，与诱发心脏 骤停的前驱致病事件、心脏骤停期间的心脏节律 、心脏骤停持续时间以及复苏期间应用肾上腺素 能药物总剂量相关。 （四）临床表现 心脏骤停的典型表现包括：意识突然丧失 、呼吸停止和大动脉搏动消失的“三联征” 。 （五）诊断要点 1意识突然丧失。 2大动脉搏动消失。 3呼吸停止或逐渐缓慢不规则，继而停止。 4双侧瞳孔散大。 5可伴有抽搐和大小便失禁。 6心电图表现：心室颤动；无脉性室速； 心室静止；无脉心电活动（电机械分离）。 其中出现1、2即可初步诊断。不必追求所有症 状，此时时间第一。 （六）诊断中注意事项 1在诊断中应尽可能向病人家人、目击者及详 细询问发病过程，包括：发病时是否有目击者、 发病时间、发病时患者状态（吃饭、运动、受伤 ）、是否服药、何种药物等，可为判断发病原因 和预后提供重要信息。另外包括开始心肺复苏的 时间、初始心电图表现，急救人员所采用的急救 措施等。同时应了解患者既往健康状况和精神状 态，有无心脏、肺、肾脏疾病或其他恶高危因素 。 2进行仔细体格检查：检查气道是否 通畅，确保人工通气顺利；查实心脏骤 停的诊断依据； 寻找心脏骤停病因的证 据。体格检查必须在优先保证CPR不受影 响的前提下进行，复苏后需多次重复查体 ，以了解治疗效果和复苏可能带来的并发 症 。二、成人基本生命支持 急救生命链包括“早期识别、求救；早期CPR； 早期电除颤和早期高级生命支持”四个基本方面 。而基本生命支持（basic life support , BLS ）包含了生命链“早期识别、求救；早期 CPR ；早期电除颤三个环节。主要用于发病和（或） 致伤现场，其包括对病情的判断评估和采用的其 他抢救措施，目的是使患者自主循环恢复。将其 归纳为初级A、B、C、D，即 A（airway），开 放气道；B ( breathing )，人工呼吸；C（ circulation），胸外按压；D（defibrillation） ，电除颤。 （一）BLS中的三个环节 1判断识别、呼救 患者突然意识丧失倒地， 急救人员（目击者等）先要判断现场有无威胁患 者和急救者安全的因素，如有应及时躲避或脱离 危险，否则尽可能不移动患者。通过动作或声音 刺激判断患者意识，如拍患者肩部或呼叫，观察 患者有无语音或动作反应。对有反应者使其采取 自动体位；无反应患者应采取平卧位，便于实施 心肺复苏。如坏疑患者有颈椎受伤，翻转患者时 应保持头颈部和躯干在一个轴面上，避免脊髓受 到损伤。 2启动 EMSS 单人急救者发现患者对刺激无 反应、无呼吸、无脉搏，应先拨打急救电话启动 EMSS，立刻返回患者身边行CPR。两个以上急 救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动 EMSS。单人现场急救时，专业人员可根据所判 断心脏骤停最可能的病因决定急救流程。病因可 能是心源性时，应先拨打急救电话，然后立刻进 行CPR。如系溺水或其他可能窒息引起的心脏 骤停，应先做5组CPR，然后再拨打电话启动 EMSS。拨打急救电话时，应说明突发事件现场 的位置、经过、患者人数，以及相应病情、及已 采用的急救措施等。 3开放气道及检查呼吸 （1）开放气道：患者无意识时，由于舌后坠、软愕阻 塞气道，检查呼吸前需要开放气道。仰头抬颏法：如 患者无明显头、颈部受伤可使用此法。患者取仰卧位， 急救者位于患者一侧，将一只手小鱼际放在患者前额用 力使头部后仰，另一只手指放在下颏骨隆部向上抬颏， 使下颌尖、耳垂连线与地面垂直（图1）。托颌法 当 高度怀疑患者有颈椎受伤时使用。患者平卧。急救者位 于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患 者下领部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将 患者下领向上抬起，使下齿高于上齿。避免搬动颈部 。 （图2）仰头抬颏法 （图1）托颌法（图2） （2）检查呼吸 在开放气道后，用耳贴近 患者口、鼻处，同时注视患者胸及上腹部 ，听口鼻有无气息声，感觉面颊部有无气 息吹拂感，观察胸及腹部有无起伏，以判 断患者有无呼吸，时间10 秒。一旦发现 无呼吸，先给2次人工通气，每次时间1秒 以上，应见胸廓起伏。 （3）人工呼吸 人工通气方法：口对口呼吸 急救者正常呼吸 ，用按压前额手的食指和拇指捏住患者鼻翼，将 口罩住患者的口，将气吹人患者口中；对鼻呼 吸 用于口唇受伤或牙关紧闭者，急救者稍用力 上抬患者下颏，使口闭合，将口罩住患者鼻孔， 将气体吹人患者鼻中。无论任何人工方法，急救 者每次吹气时间均应持续1秒以上，应见胸廓起 伏。潮气量约500600ml。 （二）注意的问题 1CPR中实际经过肺的血流明显减少（ 约为正常的2533 %），维持相对低的 通气血流比例，要求潮气量和呼吸频率 均较生理状态下更低。同时要避免急速、 过大潮气量的人工呼吸，以免引起胃胀气 导致隔肌上抬使肺的顺应性下降，或胃内 容反流造成误吸。 2对于有自主循环（可触到脉搏）的患 者，人工呼吸维持在1012次分，大致 每 56 秒给予1次人工通气，约2分钟重新 检查1次脉搏。 3心脏骤停最初数分钟内，血中氧合血 红蛋白水平还保持一定水平，心、脑的氧 供更多取决于血流降低程度，所以开始胸 外按压比人工通气相对更重要，急救人员 应尽可能避免中断胸外按压。 4人工通气时要注意气道始终保持开放 状态；人工气道建立前，人工呼吸频率 为1012次分；建立人工气道后呼吸频 率为810 次分，胸外按压频率约100次 分，建立人工气道后不再需要按压通 气同步按比例进行。 （三）检查脉搏 急救人员不需花很长时间去检查脉搏，现 已不再强调检查脉搏的重要性。如果急救 人员在10秒内不能明确地触及脉搏，应立 即开始胸外按压。 （四）胸外按压 有效的胸外按压能产生6080mmHg 动脉 压。心脏骤停最初心电图多表现为VF，电 除颤前进行胸外按压，可改善心肌供氧， 提高电除颤的成功率，对心室颤动时间 4分钟的患者，电击前胸外按压尤其重要 。 1按压部位在胸骨下 1 / 3 处，即乳头连线与 胸骨交界处见图。 2按压手法患者放置仰卧位，平躺在坚实平面 上，急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于 按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣 进行按压；使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同 一轴线上，与患者身体平面垂直，利用上身重力 按压，按压深度约45cm，频率为100 次分 ，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁 。应“用力、快速、柔和”按压，避免冲击式按压 见图： 胸外按压部位示意图 胸外按压手法 3按压通气比 目前推荐使用按压通气的 比例为30：2 ，每个周期为 5组30：2 的CPR