胰腺炎的营养支持 一、正常人营养物质的需要量 成年人每日需要的热量与氮量可粗略地按体 重计算。正常状态下所需要的热量为25-30kcal/kg， 蛋白质1.0-1.5g/kg，热氮比为125-150kcal:1g 。对严重应激状态下的危重病人，供给过多的 热量，（特别是使用大量高渗葡萄糖作为热源 ），会产生某些有害的结果，容易发生呼吸衰 竭、淤胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏迷 等并发症。一、正常人营养物质的需要量 所以对于应激状态下的病人供能原则是：营养供给中应增加氮量，减少热量，降低 热氮比率，即支持的底物由碳水化合物，脂肪和氨基 酸混合组成：减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂 肪乳剂供给；每日蛋白质的供给增至23g/kg；每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超 过100kcal：1。 二、轻症急性胰腺炎特点：n大多数急性胰腺炎病程是轻度/自限性，不易出现营养不良。n需要一般的糖电解质输液支持。n病程5d7d后已可进食。n不需要给予肠内或肠外营养支持。n2005年英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症胰腺炎患者不需任何营养支持，也不需禁食 。二、轻症急性胰腺炎营养治疗方案：n第一阶段（25天） 禁食 输液 止痛n第二阶段（37天）：疼痛消失，淀粉酶下降 进食（由少到多，逐渐增加） 纯碳水化合物n第三阶段：恢复正常进食，避免脂肪过多。三、重症急性胰腺炎的特点特点：nSAP占急性胰腺炎的10%20%，病情重，病程长，并发症多，病死率高，患者大多死于严 重感染和多脏器功能不全。n不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及 免疫功能减退。n需要肠内或肠外营养支持。三、重症急性胰腺炎的特点代谢特点：SAP患者的代谢紊乱具有脓毒症时高代谢和高 分解的特征。n能量代谢：静息能耗增加（可达1.5倍），出现高分解代谢 ，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。n糖代谢：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加， 大部分病人出现高血糖，甚至尿糖。n蛋白质代谢：蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于 负氮平衡，每天尿氮排出增加2040g，同时由于骨骼肌对 支链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基 酸相应升高。n脂肪代谢：SAP引起的代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放， 均可导致脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍。三、重症急性胰腺炎的特点代谢特点：nSAP病人还可能出现低钙、低镁、低锌、维生素Bl和叶酸缺乏等。n大约40%60%的SAP病人会出现低钙血症。n可能的原因：游离脂肪酸对钙离子的皂化作用、低蛋白血症、低镁血症、降钙素释放的增加、甲状旁腺素分泌减少等的协同作用导致低钙血症。三、重症急性胰腺炎的特点SAP代谢紊乱的后果：SAP患者由于上述代谢紊乱，营养状况很快 恶化，如果不进行合理的营养支持，营养不良 迅速发生，机体的免疫防御机能严重受损，感 染等并发症明显增加，器官功能发生障碍或不 可逆衰竭，死亡率增加。 四、SAP营养支持的必要性 1、机体释放大量炎症介质和细胞因子，引起全身 炎症反应，使机体处于高分解代谢状态，其热卡 消耗大约是人体正常状态的1.52倍。2、高代谢对于不能或不愿进食的病人来说，易导 致营养不良。如果病程延长并禁食，机体受体组 织将大量丢失，抵抗力下降。3、胃肠道屏障功能受损，通透性增加，肠道细菌 和毒素移位，并发症增多，病死率升高。因此对这类病人的营养支持更显重要，可为病 人的进一步治疗和机体恢复提供条件。那么，我们应该何时、在何种情况下、选 择何种营养支持方法呢？依据对急性胰腺炎患者营养状况的评价结果、禁食天数和对病情、病程、预后的综合判断确定该患者是否具有营养不良危险或已存在营养不良，若是，则应提供营养支持。五、营养支持的途径 n肠外营养通过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺 激胰腺的外分泌。n肠内营养时，输注营养制剂的解剖位置决定了 胰腺外分泌的程度。n如果经空肠输注定量的多肽或氨基酸，不会刺 激胰腺外分泌。n早期经过胃和十二指肠内直接输注蛋白质则会 刺激胰腺外分泌。 六、肠内与肠外营养的合理实施n总原则是将胰腺的分泌活动保持在最低限度。nSAP早期,病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制 胰腺分泌药物等。n可将临床营养支持基本分为3个阶段第一阶段：TPN 第二阶段：PNEN，并适时调整 第三阶段：TENn“阶段性营养支持”的核心，是力求缩短TPN 的时间，适时而及早地过渡为EN，以减少长期 TPN的不良影响。n在病情变化时，营养支持方式也要做相应调整 。 第一阶段、SAP的肠外营养（parenteral nutrition，PN）治疗 SAP营养治疗中，减少胰液分泌，防止炎症进展 ，让胰腺“充分休息”是首先应考虑的问题。“PN比任何EN对胰腺刺激都小”已被大家所公 认。全肠外营养治疗也被认为是营养支持治疗的标 准疗法。PN可维持细胞、器官和组织代谢，参与 机体免疫功能调节，在一定程度上抑制消化液分 泌，促进患者康复。第一阶段、SAP的肠外营养（parenteral nutrition，PN）治疗 一般认为，PN在AP治疗中的作用为： 在胃肠功能衰竭和严重疾病状态下维持机体营养 ，降低高代谢反应，增加蛋白质合成，改善负氮 平衡，提高机体抵抗力， 积极“阻断”AP恶化，减少胰腺外分泌，保护胰 腺组织，维护胰腺功能，降低感染及术后并发症 的发生率。肠外营养成分的组成 合理的能量供给对SAP患者十分重要，直接影 响到疾病的转归，营养支持的目的是维持正氮平 衡和脏器的结构与功能。在SAP的不同时期采取个体化的治疗方案是必 要的：对一般病人按86.38125.52k（J/kgd） 提供非蛋白质热量，对病情较重的患者采用 86.68k（J/kgd）的低热量供给。肠外营养成分的组成 一、葡萄糖：葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用 。SAP患者的肠外营养成分中，葡萄糖的输入 量应在150200g/d。过低将影响仅以其作为 能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过 高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症 ，也可能造成或诱发高血糖。血糖过低的危害比高血糖更大。在进行血糖 监测下常规在肠外营养液按46 g糖：1U加入 胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在7.4 11.2mmol/L水平。肠外营养成分的组成 二、脂肪乳剂：主要选用中长链脂肪乳，在非蛋白质热量中 的比例一般不超过50，以免导致高脂血症的 发生。成人约12g/kgd体重。试验证实：脂肪乳剂的输注不会导致胰腺分 泌的增加。外源性脂肪乳剂注入体内后能正常 代谢，SAP输注含脂肪乳剂的肠外营养液是安 全的。只有在存在高脂血症时才会限制脂肪乳 剂的应用。在应用肠外营养前后，定期监测血脂水平， 若输注脂肪乳剂6 h后仍不能廓清者应停止使 用。 肠外营养成分的组成 脂肪乳的使用：n高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂。n伴高甘油三脂血症的胰腺炎血值在1.7 3.4mmol/L者，可用脂肪乳；血值在3.4 4.5mmol/L者，慎用脂肪乳； 血值 4.5mmol/L者，不用脂肪乳。n应用中长链脂肪乳。肠外营养成分的组成 三、氨基酸：SAP患者在应激状态下会表现出高分解、高代谢和持续负 氮平衡。所以营养支持的重点是提供适当的能量底物，尽 量减少蛋白质的消耗，此时往往输入的氨基酸不能被机体 充分的利用。SAP患者按0.20.3（g/kgd）供给氮量（氨基酸的需 要量为1.21.5g/kgd）。选择平衡型氨基酸溶液。当同 时伴有脏器功能障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益 的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗的作用。试验证实，适当地应用生长激素、胰岛素和糖皮质激素 等药物可以减轻组织的蛋白质丢失和缺血性损伤，增加能 量的产生，刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白的 分解和氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋 白丢失，改善机体的氮平衡。肠外营养成分的组成 四、白蛋白：应用的适应证非常有限，可用于肝脏疾病患者低蛋白血 症，个别情况下可用于扩容治疗和循环复苏等。从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当。白 蛋白的半衰期约为21 d，人体仅能利用降解而成的氨基酸 ，当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。传统观点认为，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体 渗透压。但羟乙基淀粉作为容量补充剂使用时，其血管内 的半衰期远长于白蛋白，扩容效率高，不存在通过血液制 品传播疾病的风险，其价格仅为白蛋白的20%。且没有证据 表明白蛋白可以降低SAP症患者的死亡率。有研究表明，给危重症患者使用白蛋白可能导致死亡率 增高。 肠外营养成分的组成 五、微量元素和维生素：微量元素和维生素在SAP患者治疗上的应用 取得了良好的效果。应同时注意SAP患者的血清电解质水平的监 测，及时纠正钙、镁、钠、氯、钾及碳酸氢根 等的紊乱对SAP治疗也起到至关重要的作用。 六、谷氨酰胺、精氨酸的补补充。肠外营养的输注方法及途径 n以全营养混合液方式为佳。n应慢速滴注，若无不适，逐渐增加滴速。n尽可能用输液泵控制。n输注途径包括周围静脉和中心静脉，其选择需 视病情、配方输注量和持续时间而定。n含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注， 如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。美国CDC推荐指南 第二阶段、肠外营养 + 肠内营养 n在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后 开始。nPN逐渐减量，EN量逐日增加。由于EN更符合生理 和有利维护肠粘膜屏障功能、减少肠源性感染， 故只要病情应根据个体差异尽早实施。肠道提供 占总能量供给的20即可。n应选择对胰腺分泌刺激最小的空肠途径给予。实施肠内营养有两个条件n肠道功能必须完全或部份恢复。n应有适量的消化液以完成消化功能。n过早开始EN，其作用显而易见，但也与风险 并存。n在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度 的肠肠道运动功能障碍。容易出现营营养液的潴 留与返流，可能会出现现呕吐与腹泻等症状。n在重症胰腺炎的早期慎重实实施肠肠内营营养，后 期积积极实实施肠肠内营营养。 肠内营养制剂的使用n营养配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素（ 或百普力）。随着消化功能的逐渐恢复，再选择 整蛋白型的肠内营养制剂。n营养液浓度应由稀到浓；配方膳的浓度不宜过高 。以减少腹胀、腹泻等副作用。n使用动力泵匀速滴注，速率由4060ml/h开始，以 后增至80ml/h，待35天后可达100125ml/h，再 逐渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需 要的浓度、速率及容积。在阶段性营养支持过程中应用肠内营养应 注意以下事项 ：n掌握应用EN 的指征n正确管置n注意“三度” 应用EN的指征：不要急于给予患者EN，其关键是胃肠道功能的 恢复状态，无肠麻痹及胃排空功能障碍，否则 会引起腹胀及反流而加重病情或引起SAP复发。 生命体征的稳定、全身情况的改善、胰腺局部 病情好转以及空肠内注入大承气汤或“清胰汤 ”、“大黄粉”等中药可促进胃肠功能的恢复 。正确置管 确保营养 管置于 Treitz 韧带 30cm 以 下，同 时防止 发生移 位，可 在X 线 下显影 ，确定 营养管 的位置 。 注意“三度”注意控制营养液的浓度、温度、输注速度：开始时可注入500ml糖盐水以使胃肠道得到 适应，再逐渐由少量过渡到全量，不足时由PN 补充。温度一般控制在38左右，可以通过营 养泵来控制输入速度在40-60ml/h左右，在疾 病的后期也可采用分次顿量给予的发式，这似 乎更适合胃肠道的功能，一旦EN过程中出现腹 泻、腹痛、胰淀粉酶升高和病情反复，应仔细 分析原因，如确系EN不良反应，应果断终止EN ，中转PN治疗。 第三阶段、肠内营养n随着胃肠道对EN承受能力的提高，EN逐渐替代PN，直至TEN。n以少量匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有无肠内营养液的潴留，防止返流。n若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应返回TPN。SAP恢复期的膳食营养 n给予不含脂肪的纯碳水化合物流食。缓解后改为无脂肪（或极低