洛台州区辽 jinchutou.com居失部 机专业文献 行业资料 自然科学 PPT演示课件完整住院病历结构图 册 帘院72小时内 病史小结 1初步 而给录关。 蒜， 人诊断依据 手术记录 有创操作鉴别诊断 会诊记录 特殊检查诊疗计划 | 麻本同意芽出院、死玄(IE II一包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。主诉包括内容略) 。如发热s 上品、| 、|提和示肺炎诊断 活动后心余、| 滑芝人聊慰于名的后FE ES 9 7 2主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见; 1. 主诉用体征 5. 主诉无时限2. 有症状，部分主诉用病名 6. 主诉中症状和时限均其倒3. 以次要症状为主诉 7. 主诉既无症状又无体征4. 主要症状描述能统 8. 诉不可”专业文献 行业资料 自然科学 PPT演示课件目 1主F 体征gg。 一主诉: 腹部肿块2个月。现病史: 患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扣及腹部肿块起病以来体重明显下降.(体格检查、门诊资料略)初步诊断: 腹痛原因待查; 肝癌? 胃癌?评析2主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，-一-仅有体征者才可以以体征为主诉。例如: 单纯甲状腺“肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大或肿块而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消站为主诉。一专业文献 行业资料 自然科学 P演示课件 回 2.有症状，部分主诉用病名 me主诉: 发现乙肝4年，呕血，黑便3天。现病史 患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝 药名不详) 等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙齿出血。3天前无明显诱因出现黑便、哎血.(体格检查、门诊资料略)初步诊断: 四上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变?Q肝炎后时硬化失代偿期站 余病毒性肝炎，乙型。评析 了从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏“ -力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病肝硬化) 在先，并发症出血) 在后。刀专业文献 行业资料 自然科学 PPT演示课件 贺3.以次要症状为主诉 IN-主诉， 腹胀、纳差20天。现病史略既往史，患者四肢关节疼痛2年，活动后心屠、气促1年。人和作全谋 航向 后和风样杂音.初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。 评析了 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的状。本例主诉应为;关节疼痛2年，活动后心情、气促1年，胀20天。且关节疼痛、心导、气促应在现病史中叙述。1 加4.主要症状描述笼统上和主诉: 全身抽搞20年，右侧肢体乏力1个月。现病史:患者20年前无明显诱因，出现全身抽搞，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽摘频繁发作，3-5天1次.初步诊断:四脑胶质瘤;继发性癫狂。评析3从现病史可知，患者20年来反复发作抽搞，但“抽搞20年”给予的印象似乎是持续抽搞。因此，在抽搞之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。E- 专业文献 行业资料 自然科学 PPT 和演示课件加5.主诉无时限_wegagg 和主诉: 全身抽摘发作3次。现病史， 患者2年前突发抽搞、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院.1年8个月前再发抽搞、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院.2天前再次抽搞3次.初步诊断:四脑室 - 腹腔分流术后;脑积水。评析人 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇(或阵发) 抽搞2天”，甚或写为“间歇抽搞2天3次” 0画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述) 。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搞。因此，整个主诉应反复抽搞2年，发作2天。另外“疼傅出院”不当，因为此站积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合届和辑。专业文献行 恒回6.主诉中症状和时限均颠倒 mi和Er主诉: 心前区剧痛5小时，伴胸闽、气促4天。现病史: 患者无明显诱因，4天前开始胸闽、气促，活动后加剧.5小时前,) 突然出现心前区剧烈闪痛，伴胸问-胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢克冷-体格检查、门诊资料略)初步诊断: 四冠心病心肌梗死及心律失常型) ，和急性下壁、右室心肌梗死，心功能吊级，心律失常二度房室传导阻潍) ; 四肺部感染。书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把证状重者排列在先，轻者在后。例如， 一患者间积性出腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐喇啡色液体在后;又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闽=气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合罗辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天? 本例主诉应为: 胸闽、气促4天，心前区剧痛5小时。专业文献 行业资料 自然科生演示课件贺7.主诉既无症状又无体征 二-主诉; 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。现病史: 其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痉愈出院术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而体格检查、门诊资料略); 颅咽管瘤术后。 评析患者第一次入院主诉是;头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管癌。故本例主诉可写为，头痛4年半，红迷1周。“痊依出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周氏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。 专业文献行业资料 自然科学 PE国 演示课件