特种设备事故调查处理特种设备事故调查处理 （一）（一）20102010年年3 3月月第一部分：事故调查工作要求前言前言事故管理工作的历史沿革事故管理工作的历史沿革2009年1月14日，国务院第46次常务会议通 过了“国务院关于修改特种设备安全监 察条例的决定”，并以第549号国务院令 发布，于2009年5月1日施行。增加高耗能特种设备节能监管的要求增加特种设备事故调查处理制度要求对设计、制造、安装、使用、修理 、改造、检验 七个环节的安全监察制度事故调查处理 制度条例恢复和确立了特种设备事故调查处理的职能。实 现了安全监察制度的闭环。 总局以115号令公布了特种设备事故报告和调查 处理规定。规定是关于报告和事故调查处理工作的重要 规章，是条例关于特种设备事故报告和调查 处理的补充和细化。对特种设备事故定义和范围进行了界定对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规 定总局第135号公告批准发布了特种设备事故调查 处理导则。导则进一步对特种设备事故的定义，对事故 调查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细 化，是事故调查处理的行政规范性文件。导则既有程序的规定，又有管理的内容，既 有工作的要求，也有方法的要求。生产安全事故报告 和调查处理条例国务院493号令特种设备安全监察 条例国务院549号令特种设备事故报告和 调查处理规定总局115号令特种设备事故调查 处理导则 总局135号公告法规层面部门规章层面安全技术规范层面一般法特殊法安全生产法安全生产法基本法法律层面需要说明有二：一是493号令与549号令是共用关系，特殊法有规定的，按 照特殊法执行，特殊法没有规定的，按照一般法执行。二是关于事故调查处理的三部文件中，条例侧重于实体，即事故范围、等级、调查组织和法 律责任要求；规定侧重于程序，即事故报告、调查组织、调查内容 、批复结案等程序。导则侧重于方法，即事故认定方法、调查组织方法、 现场调查方法、技术鉴定和损失评估方法、事故原因分析 和责任认定方法、调查报告书写方法、事故批复处理方法 。特种设备事故报告及调查处理权限特种设备事故报告及调查处理权限特种设备事故报告特种设备事故报告 发生特种设备事故后，事故现场有关人 员应当立即向事故发生单位负责人报告； 事故发生单位的负责人接到报告后，应当 于1小时内向事故发生地的县以上质量技术 监督部门和有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直 接向事故发生地的县以上质量技术监督部 门报告。接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实 有关情况，依照特种设备安全监察条例的规定 ，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量 技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部 门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以 越级上报事故情况。对于特别重大事故、重大事故，由国家质检总 局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理等有 关部门。对较大事故、一般事故，由接到事故报告 的质量技术监督部门及时通报同级有关部门。特种设备事故调查处理权限特种设备事故调查处理权限特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门 组织事故调查组进行调查。重大事故由国务院特种设备安全监督管理部 门会同有关部门组织事故调查组进行调查。较大事故由省、自治区、直辖市特种设备安 全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进 行调查。一般事故由设区的市的特种设备安全监督管 理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。讲八个部分 特种设备事故及预防控制理论 特种设备事故界定方法 特种设备事故调查程序 特种设备事故调查的组织与协调 特种设备事故调查基本方法 特种设备事故原因分析与责任认定 特种设备事故调查报告、批复与结案 特种设备事故分析与事故后的工作改进第一部分：事故调查工作要求第一部分：事故调查工作要求第一讲第一讲特种设备事故及预防控制理论特种设备事故及预防控制理论一、事故致因理论简介 预防事故，必须弄清事故发生的机理， 查明事故的原因事故致因因素，从而 控制事故致因因素，防止事故发生。 历史上，随着社会发展、科技进步，人们 对事故规律的认识也是不断深入的，先后 形成多种事故致因理论。（一）以人为要素事故频发理论1919年格林伍德和伍兹提出，到1936年形 成理论。观点：事故频发者的存在是工业事故发生 的主要原因重点：分析什么样人员最容易发生事故预防：减少事故频发者（二）因果连锁理论1、因果连锁理论。系海因里希1931年提出引出人的不安 全行为和物的不安全状态。观点：工业伤害事故的发生发展是具有一定因果关系的事件 的连锁。像多米诺骨牌理论：一块骨牌碰倒了，引起一系列 的倒塌，最终导致事故。重点：事故连锁关系到五种因素：遗传及社会环境、人的缺 点、人的不安全行为或者物的不安全状态、事故、伤害。遗 传 环 境人 的 缺 点事 故伤 亡不 安 全 行 为不 安 全 状 态海因里希连锁论事故直接原因：人的不安全行为或者物的不安全状态。预防措施：移去骨牌（事故）链中的一块，连锁被破坏， 就会中止事故。贡献：首次明确提出人的不安全行为或者物的不安全状态 这个最重要、最基本的问题。2、二战后，博德用现代安全观点解释因果理论提出安全 管理是事故连锁链条中的最重要的因素。博德认为：完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现 实的，需要完善的安全管理，才能预防事故的发生。而安 全管理中的控制包括对人的不安全行为和物的不安全状态 的控制，它是安全管理的核心。贡献：把安全管理作为事故的重要要素。博德的事故因果连锁理论个 人 原 因管 理 失 误不 安 全 行 为事 故伤 亡工 作 条 件不 安 全 状 态3、亚当斯进一步完善了因果理论，提出基于 管理失误的事故理论，涉及了管理体制。管理体制管理体制管理失管理失误误误误现场现场现场现场 失失误误误误事故事故伤伤伤伤害或害或损损损损 失失目标标组织组织机能领导领导 者在 下述范围围决 策错误错误 或 没有做决策 ：政策 目标标 权权威 责责任 职责职责 注意范围围 权权限授予安技人员员在 下述范围围管 理失误误或疏 忽：行为为 责责任 权权威 规则规则 指导导 主动动性 积积极性 业务业务 范围围不安全行为为不安全状态态伤伤亡事故损损坏事故无伤伤害事故对对人对对物亚当斯连锁理论观点：对现场失误和管理失误的背后原因 进行分析，认为不安全行为和不安全状态 等现场失误，是由于企业领导者和管理者 的管理失误造成，而管理失误涉及企业管 理系统问题，管理体制问题。贡献：安全管理不是单纯的管理，包括了 管理体制。4、北川彻三认为事故的原因是很复杂的，企业是社会的 一部分，企业外部的政治、经济、文化、科技等社会因素 ，对企业安全生产有着重要的影响。他的贡献：更加全面地表述了事故相关因素。基本原因基本原因间间间间接原因接原因直接原因直接原因事故事故伤伤伤伤害害技技术术术术原因原因学校教育原因学校教育原因教育原因教育原因社会原因社会原因身体原因身体原因不安全行不安全行为为为为历历历历史原因史原因精神原因精神原因不安全状不安全状态态态态管理原因管理原因北川彻三事故因果连锁理论 他认为事故的间接原因主要为：技术原因、教育原因、 身体原因、精神原因。 他把事故的基本原因归结为三个方面： 管理原因（企业领导重视程度、作业标准完善程度、作 业人员安排和积极性）； 教育原因（安全教育程度）； 社会原因（社会安全观念、工业发展阶段、安全法规或 安全监管、监管机构）。管 理 失 误不安全状态不安全行为起因物加害物行为人事故物人北川彻三事故统计分析因果连锁模型（三）能量意外释放理论观点：事故是一种不正常或者不希望的能量释放 ，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能 量违背人的意愿的意外释放或逸出，使行进中的 活动中止而发生事故。所谓能量，包括机械能、 热能、电能、化学能等。预防：通过对控制能量或控制能量达及人体媒介 的能量载体的控制，预防事故。（四）系统安全理论 观点：（1）重视通过改进物的系统可靠性来提高复杂系 统的安全性。（2）没有任何一种事物是绝对安全的。（3）不可能根除一切危险源。只能减少来自现有 危险源的危险性，减少总的危险性，而不是只彻 底去消除几处选定的风险。（4）新危险源不断出现，目标是控制危险源，减 低事故发生的概率，即使发生事故也把伤亡和损 失控制在较轻的程度。 控制原则：（1）安全技术对策：解决物的不安全状态-提高 本质安全（本体、自控、安全装置等）（2）安全教育：解决人的认知那里存在危险 事故可能性、严重性如何面对危险如何做（3）安全管理：解决人的行为控制安全措施是 要求必须怎么做。（五）事故致因理论与实践上述介绍的五种事故致因理论，集中反映了人们在生产实 践中对事故规律的认识过程，从以人为要素的孤立的认识 ，延伸到人的不安全行为和物的不安全状态要素，再深入 至管理体制和外部环境要素，继而又联系了与特种设备事 故密切相关的能量释放，又提出了用系统控制理论降低事 故发生概率。上述理论在现实的特种设备安全生产实践上 ，都得以充分运用。人的行为人的行为 物的状态管理体制 外部环境能量释放系统控制 这些理论，归纳起来： 事故是特种设备的不安全状态或者人的不安全行为导致 ，其中不安全行为包括管理的缺失； 特种设备是一种具有能量并可能发生能量释放的设备， 在特种设备安全使用中要防止能量释放，为了防止这类设 备能量释放，需要从特种设备安全密切相关的七个环节入 手； 保障特种设备安全，需要运用系统理论，从工程技术、 安全教育和法制强制三个方面入手，工程技术方面，解决 提高设备及其运行的本质安全度问题，安全教育方面，解 决提高作业人员的素质问题，法制强制方面，解决运用法 律法规、企业规章制度等必要手段，约束人（法人）的行 为。（六）讨论 应用事故致因（系统安全控制）理论，可以从 理论上分清事故发生的脉络，找出事故发生的主 要因素，进而才能分清责任，找出应对和预防措 施。当然，在进行事故调查分析时，要结合事故 特点，选择合适的理论作为支撑，毕竟理论和实 际则有一定的差距，同时各种理论都有各自的基 础和适用范围。目前有一种倾向，把承压类和机电类的事故混为 一体，这对于事故分析会带来一定困难，特别是 什么是事故的主要原因，发生争执。对承压类特种设备事故，人们通常从能量意外释 放理论出发，侧重强调的是设备失效，因为承压 类设备一旦爆炸或失控，其后果是灾难性的，预 防也是从防止设备失效导致的事故。对机电类设备事故，人们通常从事故频发理论和 因果连锁理论出发，认为人的因素是事故的主要 因素，人既是肇事者也是受害者，预防主要是从 人的防护考虑。 需要强调的是：仅用某一套理论指导特 种设备调查工作会有一定局限，也就是说 对于承压类和机电类用一套事故调查思路 往往会事倍功半，劳民伤财，提出的措施 也达不到预期的效果。 因此，要学会运用系统安全理论，全面 地掌握事故因素，分类梳理，既注重硬件 失效问题，又不回避人的不安全行为，找 出问题所在，提出的预防措施才能符合实 际，才能事半功倍。二 、特种设备安全与事故的关系特种设备是现代生产生活的重要工具，是 现代社会生产力要素的重要组成。特种设备安全与事故是一个对立的统一体 ，自特种设备的诞生，事故就随之伴生。安全设备状态是否是安全人的行为是否是安全 关系特种设备安全的两大要素，一是设备状态是否是安全的，二是人的行为 是否是安全的。这两个要素交替变化，相互作用。 两者都是随着生产