Chapter 24利尿药和脱水药Diuretics Osmotic Diuretics1Instructional Objectives （教学目标）1. 列举利尿药的分类及代表药。2. 简述高效、中效利尿药的作用、用途及主要不良反应。3. 列举下列情况首选药：急性肺水肿 脑水肿 一线抗高血压 对抗醛固酮2利尿药 DiureticsDiuretics are drugs that act on the kidneys (肾脏) to increase urine volume by reducing sodium and water reabsorption. They are used to treat edema (水肿) and some unedema diseases such as hypertension (高血压), kidney stones and hypercalcaemia (高血钙症). 3图3-2 各种利尿药的效价强度和最大效应比较环戊噻嗪氢氯噻嗪呋噻米氯噻嗪P 234【Classification of Diuretics 】（利尿药分类）高效利尿药(袢利尿药)：呋噻米、 布美他尼、依他尼酸 中效利尿药(噻嗪类)： 氢氯噻嗪低效利尿药保钾利尿药： 螺内酯，氨苯喋啶碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 渗透性利尿药（脱水药）：甘露醇 51. 利尿药作用的生理学基础The physiological basis of actions of diuretics 6（一）肾小球滤过（glomerular filtration）原尿：180 L 终尿：1-2 L （二）肾小管重吸收（reabsorption in renal tubules） 781. 近曲小管 (proximal tubules)CO2 + H2O碳酸酐酶 H2CO3H+ + HCO3-（-）碳酸酐酶H+Na+重吸收利尿乙酰唑胺通过 H+-Na+交换， Na+主动重吸收。H+来自：（-）9102. 髓袢 : 升支粗段髓质部和皮质部35%NaCl 主动重吸收K+-Na+-2Cl- 共同转运系统高效利尿药( Loop diuretics )(-)髓袢升支粗段髓质部和皮质部NaCl重吸收，影响尿的稀释和浓缩。113. 远曲小管 ( Distal tubule )10% NaCl重吸收。中效利尿药 ( Moderate efficacy diuretics ): (-)远曲小管近端NaCl重吸收，影响尿的稀释。Na+- Cl- 共同转运系统124. 集合管（collecting duct） K+ -Na+ 交换 （醛固酮调节）留Na+排K+保钾利尿药(-) K+ -Na+ 交换利尿留K+排Na+2%5% NaCl重吸收。13乙酰唑胺高 效 类噻嗪类留 钾 类142. 常用利尿药 ( Individual diuretics )一、袢利尿药 ( loop diuretics )高效利尿药 High efficacy diuretics呋塞米 furosemide 依他尼酸 ethacrynic acid布美他尼 bumetanide15呋噻米 Furosemide (速尿) fjurusmaid 【 Mechanism 】机理影响尿的稀释和浓缩Site ： (-) K+-Na+-2Cl- 共转运系统 Mode ：Effect：髓袢升支粗段髓质部和皮质部16【 Characteristics 】特点1. 利尿作用快、强、短（24 h排尿5060升）2. 肾血流量3. Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+排泄171.急性肺水肿、脑水肿 Acute pulmonary edema and brain edema 呋 噻 米血容量LVEDP肺水肿利尿扩张静脉回心血量首选【 Clinical Uses 】1819Questio nWhat is cardiac asthma (心源性哮喘) ? Why should furosemide (呋噻米) be used for cardiac asthma ?202. 各种严重水肿 serious edemas肾病综合征、肾炎 、肝硬化腹水慢性充血性心衰 （CHF）补K+3. 急、慢性肾衰 renal failure肾血流和尿量，肾小管萎缩和坏死。4. 加速某些毒物的排泄 Detoxification5. 高钙血症 ： 钙排泄，血钙。21低血容量 低血钾 低血钠低氯碱血症、低血镁【Adverse reactions】不良反应1. 水、电解质紊乱Water electrolyte disturbance低血钾：强心苷对心脏的毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷。222. 耳毒性 Ototoxicityhearing loss or deafness (耳聋)禁与氨基苷类（aminoglycosides）合用3. 高尿酸血症: 诱发痛风4. 其他：胃肠道反应 ( GI reactions )过敏反应 ( allergic reactions )23二、中效利尿药 Moderate efficacy diuretics氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide haidr kluruaizaid 【 Actions 】作用1. 利尿作用 Diuretic actionMode : （-）Na+/ Cl- 共转运系统（-）NaCl 重吸收Site : 远曲小管近端Effect: 影响尿稀释242. 抗利尿作用 Anti-diuretic action3. 降压作用 Hypotensive effect初期：利尿血容量长期：扩张外周血管排Na+ 血浆渗透压 口渴Characteristics (特点)Cl-、Na+、K+、HCO3-排泄Ca2+重吸收25【 Clinical uses 】临床用途【Adverse reactions】不良反应1. 水肿（edema）: 轻、中度水肿2. 尿崩症3. 高血压（hypertension）：一线降压药4. 高尿钙症伴有肾结石1. 低血钾、低血镁、低氯碱血症2. 高尿酸、高血糖、高血脂26螺内酯 ( 安体舒通) 【Action】作用竞争性对抗醛固酮的作用 保K+排Na+ 利尿【Uses】用途1. 与醛固酮有关的顽固性水肿2. 充血性心衰 (CHF ) 【Adverse reactions】不良反应1. 高血钾；2. 性激素样副作用。三、保钾利尿药（低效能Low efficacy diuretics ）27氨苯喋啶、阿米洛利1. 直接（-） K+-Na+ 交换；2. 与排钾利尿药合用治疗水肿；3. 引起高血钾。四、碳酸酐酶抑制药 ( Carbonic anhydrase inhibitor )乙酰唑胺治疗青光眼、急性高山病。Question治疗青光眼及青光眼禁用的药物有哪些？28五、渗透性利尿药 Osmotic diuretics脱水药 Dehydrant 【 Common characteristics 】（共性）1. 易被肾小球滤过;2. 难被肾小管重吸收;3. 无其它药理作用。29甘露醇 mannitol 【 Actions 】作用1. 脱水作用2. 利尿作用iv血浆渗透压 组织间液水分向 血浆转移组织脱水（ 20%高渗溶液）（1）循环血容量 肾小球滤过率（2）（-）NaCl重吸收髓质高渗区不能形成水重吸收30【 Clinical uses 】临床用途1. 脑水肿 ( brain edema ) : 首选2. 青光眼 ( glaucoma )3. 预防急性肾衰（1）脱水肾间质水肿（2）尿量稀释肾小管内有害物质【 Contraindication 】（禁忌症）慢性心功能不全、活动性颅内出血。31女性患者22岁，在一次车祸中头部严重受伤，脑水肿，下列不宜选用的药物是： A呋塞米 B甘露醇C螺内酯 D布美他尼E依他尼酸32对呋塞米 ( 速尿 ) 的描述错误的是：A. 为高效利尿药 B. 增加肾脏血流量C. 各种水肿首选 D. 过度利尿可导致低血钾 E. 与氨基苷类合用增加耳毒性33