脑脊液检查及临床意义王跃华一、适应证和标本采集 1适应证 有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断。 疑有颅内出血时。 有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而 原因不明者。 疑有脑膜白血病患者。 中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前 腰麻、造影等。 要严格掌握禁忌证、凡疑有颅内压升高者必须做眼底 检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。 凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、 颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。 2标本采集 脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要 时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。将脑脊液 分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养， 第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般 性状及显微镜检查。每管收集12毫升。脑脊液 标本必须立即送验及时检查，放置过外将影响检 验结果，是细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维 蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。 存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低； 细菌自溶或残废可影响细菌检出率等。二、检查内容 1一般性状检查 （1）颜色：正常脑脊液是无色透明的 液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜 色改变。 红色：常由于各种出血引起的，脑脊液中出 现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、蛛网 膜下腔出血引起。前者在留取三管标本时，第一 管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数 结果也依次沽少，经离心后上清液呈无色透明。 当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管呈无孔不入红 色，离心后旧清液显淡红色或黄色。红细胞在某 些脑脊液中5 分钟后，即可出现皱缩现象，因此 红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈早性或新鲜出血 。 黄色：可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起 。陈早性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细胞缺 乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、 溶解、出血48 小时即可出现黄色。停止出血后 ，这种黄色仍可持续3 周左右。椎管梗阻如髓外 肿瘤，格林-巴利综合征，当脑脊液医学教育 网收 集 整理蛋白质量超过1.5 g/L 时，颜色变黄，其黄 色程度与蛋白质含量呈正比。化脓性脑膜炎、重 症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增 加而呈淡黄色或黄色。 白色或灰白色：多因白细胞增加所致 常见于化脓性脑膜炎。 褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。 （2）透明度：正常脑脊液应清晰透明。病 毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也可 呈透明外观。脑脊液中白细胞如超进 300106 / L时可变为混浊；蛋白质含量增 加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊 ；结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混；而化 脓性脑膜炎常呈明显混浊。 （3）凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内， 静置1224小时，正常脑脊液不形成薄膜 、凝块和沉淀物。若脑脊液内蛋白质包括 纤维蛋白质多于10g/L 即可出现凝块或沉淀 物，结核性脑膜炎的脑脊液静置1224 小 时后，可见表面有纤维的网膜形成，取此 膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛网 膜下隙梗时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋 白质含量常高达15 g/L 此时脑脊液呈黄色 胶冻状。 2化学检查 （1）酸碱度 正常脑脊液pH 为7.137.34，比动脉血的 pH低。目前认为二氧化碳易通过血脑屏障，使脑 脊液PCO2 比动脉血高0.51.5 kpa (411 mmHg) ，而HCO-不易通过血脑屏障，脑脊液中 浓度一般比动脉血低。脑脊液pH 比较恒定，即使 全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经 系统炎症时脑脊液pH 降低，比脓性脑膜炎的脑脊 液的pH降低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸含 量则更有价值。 （2）蛋白质 脑脊液蛋白质的正常参考值范围因年 龄和标本来源不同而有差异，成人腰池的 蛋白质为200400mg/L，脑池蛋白质为 100250 mg/L ，脑室内的蛋白质为50 150 mg/L 。新生儿由于血脑屏障尚不完善 。因此脑脊液蛋白质含量相对高些，6 个月 后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平 。 脑脊液蛋白质含量增加，提示患者血 脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜的 炎症、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化 性疾病、神经根病变和引起脑脊液循环梗 阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在10 g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且 还有蛋白-细胞分离现象，是蛛网膜下腔梗 阻性脑脊液的特征。 含血的脑脊液可使蛋白质含量增加， 为鉴别原来有无蛋白质增加，可用每微升1 万个红细胞相当增加蛋白质80 mg/L 来推算 ，最后用含血的脑脊液中实测的蛋白质量 减去出血时从血中带入的蛋白质量（由含 红细胞数推算成的蛋白质量），即为原来 脑脊液的蛋白质含量。 （3）葡萄糖正常参考值：2.54.4 mmol/L当中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原 体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡 萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤以化脓 性脑膜炎早期降低最为时显，甚至测定不出来。 结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低 多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差 。病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。（4）氯化物正常参考值：120130 mmol/L 临床意义： 正常脑脊液氯化物比血浆高，这是因为脑脊液要维持平衡 所致。脑脊液中氯化物也随血浆氯化物的改变而变化。当 脑脊液中蛋白质增多时，为维持脑脊认渗透压平衡，氯化 物多减少，如化脓性脑膜炎，尤其以结核性脑膜炎时最为 明显的，在低氯血症时呕吐、脱水等脑脊液氯化物也会减 少。而病毒性脑炎时无显著变化，脑脊液中氯化物含量低 于85 mmol/L 时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停 止。脑脊液氯化物增加也可见于尿毒症患者。 3显微镜检查 细胞计数：包括细胞总数及白细胞计数。 正常参考值：成人脑脊液内无红细胞，白细 胞极少，其参考范围：腰池中为（08）106/L ；脑室内为（05）106/L，儿童为（015） 106/L，新生儿为（030）106/L。如白细胞 达（1050）106/L为轻度增加，（50100） 106/L为中度增加，200106/L以上显著增加。4显微镜检查的临床意义 （1）中枢神经系统感染性疾病：此时脑脊液 细胞病理学变化分三个不同时期： 急性炎性渗出期，呈粒细胞反应； 亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核- 巨噬细胞反应； 修复期呈淋巴细胞反应。 化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续 时间最长；此期脑脊液细胞数每微升可高 达数千，以中性粒细胞为主，当用抗生素 治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。 病毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间 较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴 细胞为主 。 结核性脑膜炎时其脑脊液细胞数可增加， 但超过500106/L者较为罕见，在发病初期 以中性粒细胞为主，但很快下降而以淋巴 细胞为多 ，粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同 时存在是结核性脑膜炎的特点。 新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发 现隐球菌，用印度墨汁染色予以确诊 。（2）中枢神经系统肿瘤：脑脊液细胞数可正 常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能 否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程 度、穿刺部位和采集标本的多少。采用细 胞玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液 找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据 。（3）脑寄生虫病：不仅脑脊液细胞数升高， 并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的 60%或更高。浆细胞增多为另一特点。如 将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在 显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原 虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可 找至细粒棘球绦虫的头节或头钩 。谢 谢 聆 听