吉林油田公司2007年两起生产亡人事故分析2007年11月1日二扶余综合服务公司“7.22”坍塌事 故一试油测试公司“111”机械伤害 事故一试油测试公司“111”机械伤害 事故2007年1月11日上午8时许，原吉林石油集团有限责任公司（以下简称：原吉油集团公司）试油 测试公司试油一队二班在乾安地区黑511井执行起压裂管柱施工任务时，发生一起机械伤害亡人事 故。死者：李，男，43岁，1981年参加工作，生前系试油测试公司试油工。一、事故单位基本情况试油测试公司是原吉林石油集团有限责任公司唯一从事试油技术服务的专业化单位。公司成立 于1981年，现有在册职工871人，下设10个科室、 34个基层站队，从事野外施工的站队有22个试油 队、1个测试分公司，从事辅助生产的站队有准备队、机修保养站、综合车队、小车队、生活服务队 、供应站等，拥有固定资产净值12534万元，拥有 主要设备244台（套），具有年试油400层、地层 测试100层的生产能力。 发生事故的试油一队是试油测试公司所属基层站，能够完成试油、试气、修井等施工任务。该 队现有职工15人，下设2个基层班组，岗位设置有队长、书记、技术员、柴油机大班、班长（司钻） 、一岗和二岗（均为井口工）、三岗（场地工）、 资料员、材料员，配有通井机2部和柴油发电机2台。施工中采取两班倒的形式，发生事故时，当班班 组为二班。二、事故经过黑51-1井，位于吉林省乾安县前情子井村东 南1.76千米，试油测试公司试油一队于2006年11 月20日搬到该井，2007年1月10日对该井第3层青3 段16号层实施压裂，2007年1月11日早7时，试油 一队二班开始做起压裂管柱施工准备工作，约7时 30分开始施工，当班人员有司钻（班长）邢、副 班长（一岗）宋、一岗王、二岗史、三岗李。 （见下图）井口井口王王 宋宋 史史 游动滑车游动滑车李李 邢邢 锚头轮锚头轮“1.11”事故现场人员装备、人员分布示意 图8时许，当班人员王、宋和史三人把第一根管柱提出井口后用液压钳卸扣不能卸开，改用 36“管钳子卸扣仍不能卸开，李说用锚头绳试试 ，随即到库房取来一根棕绳作锚头绳，班长邢提 出疑问说“能行吗”？李说“试试”，于是用锚头绳 试卸油管扣。 （见下图） “ “用液压用液压 钳卸不钳卸不 开扣开扣” ”“ “用管钳用管钳 卸卸” ”“ “还是卸还是卸 不开不开” ”“ “用锚头用锚头 绳吧绳吧” ”“1.11”机械伤害事故经过示意图能 行 吗 ？试试王将锚头绳一端系在管钳上，锚头绳另一端 由李往通井机锚头轮处缠，缠绕过程中由于棕绳 起摞，李用左手欲将其分开，这时手套和手被绞 在绳子里，由于锚头轮随滚筒转动，瞬间将李甩 起，司钻邢紧急用气刹车将滚筒刹住，李因被甩起后磕到通井机履带板上造成左臂、双腿及脑部 重伤。（见下图）现场人员立即将李送往乾安县 医院进行抢救，8时30分到达吉林省乾安县医院， 经过近30分钟抢救无效，于9时左右脑疝死亡。啊！啊！“1.11”机械伤害事故经过示意图三、事故原因（一）直接原因李使用锚头绳卸油管螺纹，违反了中华人民 共和国石油天然气行业标准SY/T5587.5-2004常 规修井作业规程第5部分：井下作业井筒准备的 第5.4条“不应用锚头绳卸油管螺纹”之规定，属违章作业，是造成此起事故的直接原因。（二）间接原因1施工作业中对岗位工人的安全监护不到位。参 与施工人员不能有效制止违章作业，尤其是班长邢作 为司钻不但没有及时制止李的违章行为，反而配合作业，造成事故发生。2试油一队对安全生产工作管理不严。队长对本队的安全生产工作管理不严，对职工安全教育不够， 岗位职工自我保护意识差，冒险蛮干。在起管施工中 ，队干部在用液压钳和管钳卸不动扣的情况下，没有 组织人员认真研究切实可行的施工方案，也没有向相 关部门报告，导致由于个人违章而发生事故。3安全生产制度执行不到位，“三违”现象和习惯性违章没有得到杜绝。试油测试公司在 1999年后，就制定了有关安全生产规章制度，明 令禁止使用锚头绳作业。2004年，根据石油天然 气行业标准SY/T5587.5-2004常规修井作业规程 第5部分：井下作业井筒准备的有关规定，下发了有关的作业文件，对严禁使用锚头绳问题进行了 重申，但试油队岗位工人无视上级有关规定，有章 不循，造成事故发生。四、事故处理根据原吉油集团公司事故处罚规定，本 着“四不放过”原则，该起事故共对5人进行了事故 责任追究和经济处罚，3人被撤（免）职，2名处级干部全公司通报批评。五、事故教训1在人的不安全行为方面表现为：基层操作人员违章操作，自我保护意识差；基层班组长、岗 位职工安全意识淡薄，对其它人的违章行为没有强 行制止，没有做到相互监督和监护。2在设备的不安全状态方面表现为：尽管已多年禁止使用锚头作业，但没有采取根本性措施防 范施工人员擅自使用，如：未在锚头轮上加装防护 网、防护罩甚至卸掉锚头轮等。3在处理异常情况的方法上表现为：起压裂管柱施工时，在出现丝扣过紧的异常情况下，施工 人员没有采取安全、可靠、符合操作规程的方法进 行有效处理。4在执行规章制度方面表现为：现行的行业标准、规章制度和操作规程在基层、在现场执行不 力，有章不循、有禁不止，一些规章制度仍然是“ 说在嘴上、写上纸上、挂在墙上”，没有真正落实到实际行动上。六、防范措施1对施工设备进行处置，从本质上杜绝类似 事故的发生。试油测试公司已在一周时间内卸掉了 所有通井机上的锚头轮，彻底杜绝用锚头绳起下油 管作业的现象。2进一步加强安全生产教育培训工作，不断 提高岗位职工安全生产意识和素质。原吉油集团公 司利用收队时间，对前线干部职工集中进行安全生 产培训，提高岗位工人自我保护意识和遵章守纪自 觉性，提高岗位工人互相配合、互相监督、互相监 护的能力，加大安全生产规章制度在基层的执行力 ，确保各项安全生产规章制度落到实处。3举一反三吸取事故教训，深入开展“反违 章”活动。1月24日，原吉油集团公司专门召开了安全生产工作会议，对此起事故进行了通报，试油 测试公司对事故进行了认真分析和深刻检查，会议 要求各单位在深刻吸取事故教训的同时，结合实际 认真全面开展一次“反违章”活动，原吉油集团公司 对各单位开展“反违章”活动情况进行检查。4进一步完善安全监管体系，加大安全监管力度。原吉油集团公司已要求钻井、井下作业和工 程建设等单位制定专兼职监督工作制度、工作流程 、专兼职HSE监督员职责、检查标准和处罚标准等，明确要求无法实行驻队、驻项目监督的单位专职 HSE监督员每周到现场监督时间不得少于6小时， 如HSE监督员不在现场时，由兼职HSE监督员负责现场的监督工作，并强化岗位职工之间的相互监督 和监护，有效形成全员、全过程、全方位、全天候 的安全监管体系。二扶余综合服务公司“7.22”坍塌事 故2007年7月22日下午13：30分左右，原吉油集团公司扶余综合服务公司水暖二队职工在处理原 扶余采油二厂家属区下水主干线堵塞时，发生管沟 坍塌事故，造成2人死亡。死者姓名：窦，男，37岁，1987年11月参 军，1991年5月转业，扶余综合服务公司水暖二队 锅炉工；陈，男，34岁，1993年1月参加工作，扶余综合服务公司水暖二队维修工。一、事故单位基本情况扶余综合服务公司是原吉油集团公司直属二 级单位, 公司成立于2004年1月，是吉林油田的工程技术服务单位之一，主要承担着扶余采油厂油水 井大小修、防喷作业等井下施工作业及水暖、生活 、后勤服务工作。该公司现有在册职工1326人， 30个基层单位，其中一线生产单位13个，即3个大 修作业队、8个小修作业队和2个防喷作业队；生产 辅助和后勤服务单位17个。 发生事故的单位水暖二队是扶余综合服务公 司的基层小队，现有职工38人，下设锅炉班、维修班和供排水班，承担原扶余采油二厂办公区家属区 采暖、供排水管线维修工作，供热面积九万平方米 ；有锅炉3台和吸污车、电焊车各1台。二、事故经过2007年7月17日15时左右，吉林油田公司原扶余采油二厂家属区下水主干线发生堵塞。7月18日8：00左右，原吉油集团公司扶余综合服务公司水暖二队到管线附近马葫芦里清理管线 里的污物，但没有解决堵塞问题。7月19日15时左右，水暖二队用高压清洗车对下水管线进行了清洗，堵塞问题得到了暂时缓解。7月20日，管线又发生了堵塞，为解决管线堵塞问题，需要把管线挖开进行清理。事发地点平面示意图事发 地点7月22日8：40左右，水暖二队队长卢带领维 修班5名职工（分别为班长陈、维修工陈、电焊 车司机柏、电焊工吕、排污车司机赵）、锅炉 班3名职工（分别为锅炉工窦、李、霍）和挖 掘机司机赵，共10人准备把管线挖开解决管线堵 塞问题。现场用挖掘机挖沟，沟长约8米、宽约1.2 米、深约3.3米。施工 地点现场用挖掘机挖沟11：40分左右，卢、陈、窦、霍和李5 人轮流到沟内进行人工清土，挖至局部沟深约4米 ，露出水泥排水管线后，卢、窦、霍和李4人 上到地面。12：10左右，陈在沟内管线上打出第一个孔，检查未发现堵塞物，于是用胶管探出堵塞 物大致位置。长约8米3.3米宽约 1.2米施工人员轮流到沟下清土4米13：30左右，在管线上打出第二个孔，发现 有堵塞物，此时窦同在沟下，陈用手和铁钎清理堵塞物时，靠近公路一侧沟帮突然发生局部坍塌 ，将陈和窦埋在土里。4米陈窦宽约 1.2米在深约4m的沟内施工时，管沟突然坍塌三、事故原因（一）直接原因扶余综合服务公司水暖二队在处理家属区下水主干线堵塞，用挖掘机挖管线沟，人员下到沟内 清土，在管线上打孔清除堵塞物施工中，由于管沟 紧邻公路，经常有车辆通过，沟壁因震动土质产生 松动，管沟未采取防塌方安全措施，致使靠近公路 一侧管沟沟帮突然发生局部坍塌，将沟下作业人员 窦和埋在土里，导致2人死亡，是造成事故的直接原因。（二）间接原因1在管沟未采取防塌方安全措施的情况下， 队长卢违章指挥工人到深约4米、宽约1.2米的管沟下作业。2基层队干部安全意识淡薄，安全知识和实际生产经验匮乏，进入有限空间作业前，没有充分 识别和评估施工风险，没有执行有关的审批许可制 度。（三）管理原因1基层站队规章制度执行不严格，没有认真 开展安全检查。对于非常规施工没有结合施工项目 实际制定HSE作业指导书、作业计划书和检查表， 没有制订施工方案并经许可和确认，也没有制定相 应的应急预案。施工前和施工过程中，没有认真开 展安全检查，没有发现施工环境的不安全因素。2基层站队安全生产管理不到位，对职工安 全教育不够，岗位职工自我保护、相互监护和群体 防护意识差。施工前，队干部没有专门组织召开安 全会议，对施工人员没有进行安全技术交底。四、事故处理根据原吉油集团公司与各单位签订的安全环保责任书和事故处罚规定，此起事故共对 6人进行了行政处分和经济处罚，基层队长、支部 书记和班长分别被撤（免）职，2名处级干部被行 政警告处分,1名处级干部被行政记过处分。五、事故教训1管沟开挖时必须严格执行有关安全技术标准及规定。管沟开挖前应根据地质和周边环境情况 ，确定管沟开挖坡比，确保边坡的稳定性；对于土 质松软的沟壁采取有效的支护措施；严格按标准和 规范要求堆放挖出的土方。在靠近道路等特殊位置 开挖管沟时，应采取特殊的防范措施防止因车辆通 过对边坡的稳定性造成影响。2进入有限空间作业必须严格执行审批许可制度，全面进行风险识别。从事进入有限空间等作 业时，基层站队长必须组织生产、技术、装备、安 全等相关人员制定施工方案，针对施工中可能发生 的事故全面进行风险识别，并严格执行进入有限空 间和动土作业票制度，切实做到“工作有计划、行 动有方案、步步有确认、事后有总结”。3必须高度重视安全技术交底工作，做到逐级、逐项落实到位。施工作业前，基层站队长应向 施工人员认真进行安全技术交底，