肝硬化腹水基本诊疗 路径操作规范 一、肝硬化腹水基本诊疗路径标准 住院流程（一）适用对象第一诊断为肝硬化腹水 （ICD-10：K74R18）（二）诊断依据1.有肝功能损害、门脉高压的临床表现，如乏 力，食欲不振、腹胀等消化道症状;有肝病 面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大，腹部移动 性浊音阳性。严重病人可有黄疽、出血及 肝性脑病等表现。 2.肝功能等实验室检查和腹部超声结果符合肝 硬化失代偿期诊断标准。（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合肝硬化腹水(ICD-10疾病 编码：K74R18)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期 间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗原则消除病因及诱因、控制水钠摄入、促进 水钠排泄和纠正低蛋白血症。（五）治疗方案的选择及依据1.一般治疗 2.消除病因及诱因 3.药物治疗 （1）利尿剂 （2）纠正低蛋白血症 （3）可选用保肝药物。一般治疗（1）休息 （2）控制水钠的摄入视腹水量及尿量多少，予以低盐或无盐饮 食，每日钠摄人量的限制分三个等级，严 格限制为每日500mg，稍宽为1000mg，宽限 为1500mg。如钠盐控制较好，则液体量不 必过分限制，但如有稀释性低钠血征，则 需限制液体量。2.消除病因及诱因如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠 盐摄入等。3.药物治疗n利尿剂n纠正低蛋白血症n可选用保肝药物1.利尿剂氢氯噻嗪：初始剂量为50-100mg/天，分2次口服，起 效后减量为25-50mg/天，可连续或间断服用。螺内酯：40-120mg/天，1-2次/天口服，其起效较晚， 用药2-3日后才开始出现利尿效应，效果不好可逐渐增加剂 量。呋塞米：利尿作用强，用上药无效时可加用。首次应 用从小剂量20mg开始，1-2次/天口服，肌注或静注疗效更 佳。增加剂量可增加疗效。主要副作用是水、电解质平衡 失调。联合应用利尿剂可减少剂量和药物不良反应。常用螺内酯 和呋塞米（100mg：40mg），两者有协同作用，并可减少 电解质紊乱。常用国家基本药物中的利尿剂名称、使用方 法及注意事项见下表。名称用法及用量用药注意事项氢氯噻嗪 （双 氢克尿塞） 25-50mg，1日1- 2次常见的不良反应 有电解质紊 乱（低钾、 低镁、低氯 等） 螺内酯40-120mg/d，1 日1-2次高钾血症忌用呋塞米20-80mg/d，1日 1-2次低血钾、肝性脑 病者慎用 氨苯蝶啶25-100mg/d， 1 日2次高钾血症忌用肝硬化腹水常用利尿剂 2.纠正低蛋白血症补充量视腹水量及血浆白蛋白降低的程度决 定，白蛋白一般以10-20g/日为宜。严重低 蛋白血症者可增加剂量，亦可与血浆交替 应用。纠正低蛋白血症不能操之过急，一 次用量不能过大，滴速要慢，以免引起肝 静脉压急剧升高而诱发门静脉高压，引起 食道胃底曲张静脉破裂大出血。（六）标准住院日为10-14天（七）住院期间检查项目1.必检项目 （1）血常规、尿常规、 大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质 、血糖、血型、凝血 功能、HBV； （3）腹水检查； （4）腹部超声、胸片。 2.选检项目 （1）腹水病原学检查， 腹部CT，超声心动检 查； （2）24小时尿钠排出量 或尿钠/钾比值。（八）出院标准n腹胀症状缓解。n腹围减小。n体重稳步下降。n无严重电解质紊 乱。（九）变异及原因分析1.出现并发症，如消化道出血、原发性腹膜炎 、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、 肝性胸水等。 2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等。 3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间 延长、费用增加。二、肝硬化腹水基本诊疗路径双向 转诊流程（一）向上级医院转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：n出现消化道出血、感染、原发性肝癌、肝 性脑病、肝肾综合征等并发症；n肝功能恶化，有肝功能衰竭表现者；n顽固性腹水；nB超检查不易排除肝癌，需行甲胎蛋白、CT 或磁共振进一步检查者。（二）安全转诊方法、步骤n落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接 诊准备。n向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生 的问题并签署知情同意书。n对消化道出血、肝性脑病等病情危重者，由医务 人员陪送，严密观察病情。在转运途中，监测生 命体征、开通静脉通道、补充血容量和维持血压 平稳、采取相应的止血（生长抑素、垂体后叶素 ）、护肝（门冬氨酸鸟氨酸等）等治疗；到达上 级医院后，进行交班，介绍病情、途中情况及处 理等，并上递详细的转诊记录单。（三）转回基层医疗机构诊治经上级医院检查明确诊断，或治疗后病情 平稳的病人，因腹水的消退时间较长，在 基层医院治疗也不会影响治疗效果和治疗 连续性，此时，可转回基层医院继续利尿 等治疗，治疗方案及药物的使用见前述。三、肝硬化腹水基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天