湖北民族学院实验诊断 学湖北民族学院 医学检验教研室主讲：王晓亮第二章 骨髓细胞学检查一、骨髓细胞学检查的适应症诊断造血系统疾病如对白血病的鉴别诊断，对各种贫 血的鉴别诊断、多发性骨髓瘤和血小板增多 或减少性疾病的诊断。骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。对血液病的诊断首推骨髓涂片检查，这是其他检验方法所不能替代的。助诊某些感染性疾病如感染性心内膜炎时的骨髓培养 有助于提高该病诊断的阳性率，在疟原虫 和黑热病原虫感染时，骨髓检查有助于发 现原虫并明确诊断。助诊转移癌骨髓是许多恶性肿瘤转移的好发部 位。肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌易发 生骨髓转移，骨髓检查可发现相应的肿瘤 细胞。用于骨髓干细胞培养、染色体核型 检查、骨髓细胞免疫学分型实验等。2禁忌证：严重出血的血友病患者，禁忌作骨 髓穿刺；晚期孕妇慎做；小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。 血细胞的生成 血细胞的发育规律 各系血细胞的形态特点二、血细胞的生成、发育规律造血干细胞 祖细胞原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞1.血 细 胞 的 生 成早幼C 中幼C 晚幼C血细胞发育过程中的形态演变 规律血细胞的发育成熟实际上是一个连续的过程。我们根据血细胞在各阶段所表现出的形态特点，人为地将各系细胞划分成几个阶段。为使在辨认的时候有一个相对统一的标准。但在细胞分类中必然会碰到中间阶段的细胞，一般可划入下一阶段。原始C 幼稚C 成熟C早幼 中幼 晚幼粒C系列 原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒 粒C 红C系列 原红 早幼红 中幼红 晚幼红 红C 单核C系列 原单 幼单 单核C 巨核C系列 原巨 幼巨 成熟巨核C 淋巴C系列 原淋 幼淋 淋巴C原浆 幼浆 浆C血 细 胞 的 生 成 图胞体大小 大 小 胞浆量 少 多 染色性 深蓝 浅、甚至淡红颗粒 无 有 胞核大小 大 小核仁 有 无染色质 细致 粗糙、致密核形 圆 形 椭圆形 肾形 杆状 分叶2.血细胞发育过程中形态演变的一般 规律血细胞的分化、发育、成熟具有一定的规律性，我们在辨认细胞时需要掌握下列几个方面：1、细胞大小2、核质比例3、胞质 量、颜色、内含物、4、胞核 大小、形状、结构、颜色、核膜、核仁。（一）细胞体积原始细胞随着细胞的逐步成熟，其体积逐渐变小。但巨核细胞系例外，细胞由小变大；粒细胞中，早幼粒细胞比原粒细胞略大。胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小（巨核细胞系除外）早期红细胞成熟红细胞（二）细胞质 （1）细胞质的量：由少逐渐增多，但淋巴细 胞系例外； （2）胞质的颜色：从深蓝色逐渐变成淡蓝或 淡红色（粉红色），淋巴细胞仍保持淡蓝 色（嗜碱性） （3）胞浆的颗粒：从无到有，由少到多。粒细胞系的颗粒由非特异性到特异性，可 分为嗜酸性、嗜碱性、中性三种颗粒。红细胞无颗粒。胞质(浆): 血细胞随着分化发育其胞质量 由少到多 色 由深蓝到浅蓝或灰（红）颗粒 由无到有（特异或非特异），但红细胞系除外,小淋巴细胞可没有颗粒。原始细胞幼稚细胞成熟细胞（三）核形及大小（1）大小：细胞核一般由大变小，但巨核细胞则由小变大（2）核形：由圆形或卵圆形逐渐变为有凹陷甚至分叶（粒细胞、巨核细胞），但淋巴细胞和浆细胞变化不明显，成熟红细胞核消失（3）核质比例：一般由大逐渐变小。胞核: 血细胞随着分化发育其胞核体积由大到小形态由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的核型改变不明显染色质由疏松细致到紧密粗糙颜色由染淡紫色到深紫色成熟细胞幼稚细胞原始细胞（四）核染色质及核仁核染色质及核仁是衡量血细胞是否处于原始和幼稚阶段的重要指标之一。核染色质：由疏松、细致到粗糙、紧密，并浓缩成块，甚至脱核（红细胞系）。核膜：一般由不明显到明显。核仁：由明显到模糊，最后消失。核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁从有到无。 原始细胞早期幼稚细胞中晚期幼稚细胞核仁核仁3.血细胞正常形态学特征全部血细胞共分六个系统: 红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系、 浆细胞系、单核细胞系、巨核细胞系每个系统分为原始、幼稚、成熟三大阶段粒系和红系细胞形态比较复杂， 其幼稚细胞又分为早、中、晚三个阶段。红细胞 系列 胞体、胞核圆形 胞浆有明显的变化规律 胞浆中无颗粒粒 细 胞 系 列原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒 杆状核粒 分叶核粒粒细胞系列胞体圆形颗粒和胞核有明显的变化规律淋巴细胞 系列 胞体、胞核小 胞浆量少浆细胞系 列 胞核圆形、偏位胞浆丰富、深兰色、核旁淡染区、泡沫浆单核细胞 系列胞体、胞核较大且不规则胞浆较丰富、灰兰色胞核染色质疏松巨核细胞 系列胞体、胞核巨大且不规则胞浆量、颗粒极丰富三、标本的采集 （一）骨髓取材的部位 首选为髂骨，其次是胸骨、棘突 由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选髂 前或髂后上棘。2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓 的造血情况。例：髂后上棘穿刺术 髂后上棘明显突出于臀部之上，也可在 相当于第5腰椎水平，向上约3cm，用手触摸其钝 圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺 人。 用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套， 将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。 注射2%的普鲁卡因1-2m1，麻醉局部皮肤 、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩 大麻醉范围。 以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固 定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺人髂后 上棘，达骨髓腔时有空松感，深度约为针头达骨 膜后再刺入lcm左右。拔出针芯，接l0 ml干燥注射器，轻轻负压 抽取，抽取骨髓液不超过0.2ml，立即置载玻片 上，并涂片。必要时再取骨髓液0.5-2m1，置肝素抗凝管 内，作有核细胞计数等项检查。拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。（二） 标本采集的质量保证 骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：1严格无菌，预防感染。初诊患者于治疗前作骨髓 穿刺以明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半 小时内进行。2抽吸骨髓液的动作要缓慢，吸取量以0.1-0.2m1 为宜，抽吸骨髓液用力过大、过快，易使骨髓抽吸量 过多（0.2m1）造成稀释。如需作有核细胞计数、细 菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细胞检查时，再抽 吸0.5-2.0m1骨髓液肝素抗凝送检。3多部位穿刺可提高某些疾病的诊断率，如慢性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。多发性骨髓瘤、转移癌等，在X线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨 髓细胞形态学检查的重要环节，必须加以重视 。 骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。(2)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀 释。(3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。(4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞， 如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜 碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。(5)髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分 叶核粒细胞之比大于血涂片。2. 取材失败 部分稀释：骨髓有核细胞减少，成 熟细胞比例增加。 完全稀释：无骨髓成分，与血片一 样。（三）干抽干抽（dry tap）是指非技术操作或穿刺不当而 抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于： 原发性和继发性骨髓纤维化症。骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病 、真性红细胞增多症等。骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓 瘤、骨髓转移癌。当发生干抽时，有时在针头中可有少量 骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一 张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再 行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须 作骨髓活检。 三、骨髓涂片、染色及其质量保证 骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。骨髓的涂片和染色注意事项：1.载玻片要洁净2.推玻片与载玻片之间呈30角为宜，角度 越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。3.抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择 含骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。4.涂片一般不用抗凝剂。5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘 。6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或 扇干，不能用火烤7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染 色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色 均匀，结构清晰。染色时间的长短与气温 、染料的性质有关。8若染色太浅，可于涂片干燥后重染； 染 色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数滴， 稍停后冲洗。9制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选 择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的 最好同时送血涂片。一、检查的步骤（一）低倍镜观察1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。2.判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择 细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞 的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来 估计骨髓有核细胞的增生程度。 四、 骨髓象检查的方法增生程度的判断一般采用五级分类法， 即：增生极度活跃增生明显活跃增生活跃增生低下增生极度低下确定骨髓增生程度骨髓增生程度成熟红细红细 胞：有核 细细 胞有核细细胞 %常见见原因增生极度活 跃跃1 ： 150%以上各类类型白血病增生明显显活 跃跃10 ： 110%以上各类类型白血症、增生性 贫贫血、ITP增生活跃跃 20 ： 15%左右正常骨髓或某些贫贫血增生减低 50 ： 11%以下再生障碍性贫贫血（慢性 型），粒细细胞减少症或 缺乏症 增生极度减低 200 ： 10.5%以下典型的再生障碍性贫贫血 （急性型）有核细胞增生极度活跃 有核细胞增生明显活跃有核细胞增生活跃有核细胞增生减低 有核细胞增生极度减低增生极度低下增生低下增生极度活跃增生明显活跃增生活跃3.细胞的计数及分类：低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如 将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞 参考值为735个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减 少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨 核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞 ，求出巨核细胞各阶段百分率。4. 观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞等，但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。(二)油镜观察骨髓细胞分类先浏览一下该涂片上各类细胞 的形态学特点，得出初步诊断意见, 再进行 细胞分类。白血病细胞形态学不容易识别时,可先染组 织化学协助诊断,然后再进行细胞分类。如有的标本形态学不典型时，先分类，再结 合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。 1. 骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的 形态特点，看是否容易识别；然后分类，要求计数200或500个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在 有