附件6-2 ：中国矿业大学校外分散实习申请表学生姓名 性别 班级联系电话申请分散实习的原因认识实习生产实习实习性质毕业实习实习地点省 市单位全称： 校 外 指 导 实 习 人 员姓 名 职 称 学 位所学专业 联系电话实习起止时实 习 进 度 安 排时 间 应完成的实习内容 校内指导教师意见校内指导教师签字：校外实习指导教师指导的主要内容分散实习学生住宿详细地分散实习接收单位意见：领导签字： 公章： 年 月 日校外指导教师意见：签字： 年 月 日学生所在系（教研室、研究所）意见：系（教研室、研究所）负责人签 字： 年 月 日学生所在学院意见：主管院长签字： 公章： 年 月 日注：学院留原件，送学生本人、系（教研室、研究所）、接收单位复印件各一份。